UJIAN LONG CASE

Penguji I : dr. Marintik Ilahi, Sp. KJ

Penguji II : dr. Cynthia Dilyza
Disusun oleh :
Pyarkatariana Putri Eka Pertiwi, S.Ked
21904101009

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM

RUMAH SAKIT JIWA DR. RADJIMAN WEDYODININGRAT LAWANG

2020
STATUS PASIEN
I. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 1 Januari 1971
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status Marital : Janda
Pendidikan Teakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan terakhir : Penjual rujak
Alamat pasien : Belimbing, Malang
Waktu Pemeriksaan : 29/12/2019

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama: Sering curiga hingga melempar barang sekitar
b. Autoanamnesis

Pasien perempuan, wajah sesuai usia, berpenampilan tidak rapi, berbau, kulit
berwarna cokelat, rambut hitam-putih tidak terawat, pasien bicara terus, gelisah, dan
tidak kooperatif. Pasien datang ke IGD RSJ dengan jalan kaki, tampak berjalan
didampingi keluarga. Jalan terlihat normal. Pasien dapat menyebutkan nama dan
alamat dengan benar. Pasien mengatakan saat ini pagi hari, sedang berada di rumah
sakit, datang bersama 4 orang yang membawanya secara paksa. Pasien mengaku
dirinya tidak sakit, hanya dibawa secara paksa oleh 4 orang yang tidak dikenal secara
paksa saat dirinya sedang memasak. Pasien dapat menyebutkan 3 nama anaknya yang
berada di sana dengan benar. Pasien tidak mengetahui alasan dibawa ke RS. Pasien
terus berbicara dan mengatakan bahwa banyak orang yang akan membunuhnya,
melenyapinya "Pokok iku kudu dilenyapi sak cindil-cindile, wong iku pernah bunuh
anak saya, bisa kelihatan di shooting di bawah kasur". Pasien mengatakan alasan
orang ingin membunuhnya karena ingin pasien "kere" atau menjadi orang miskin dan
tidak punya apa-apa, yang melakukan hal itu adalah tetangga depan rumah yang
bernama Isul. Pasien mengatakan setiap hari ada yang mengajak meeting untuk
merencanakan pembunuhannya. Pasien menunjukkan bahwa wajahnya saat ini
gosong dan semua giginya rontok karena dipukuli oleh Taufik, pasien mengatakan
tujuan mereka berbuat seperti itu adalah menginginkan harta pasien, rumah dan garasi
akan dijual, barang di rumahnya akan dicuri.

Pasien merasa takut karena menganggap bahwa semua barang yang dimiliki
adalah hasil jerih payahnya. Dia mengumpulkan uang sejak dulu bersmaa suaminya
yang sudah meninggal. Menabung setiap minggu agar bisa beli rumah sendiri.
Mengatakan uang untuk beli rumah ini hasil dia bekerja sebagai buruh, bukan uang
hasil mencuri, pasien mengatakan "Ini rumah hasil kerja saya ngumpulin uang dari
dulu dengan suami, bukan mencuri. Almarhum suami saya berpesan lebih baik
menempati rumah senditi walaupun itu gubuk jelek, yaopo we masio omah elek seng
penting nggone dewe lah kok mereka ini mau jual rumah sama garasi saya padahal
saya sudah minta maaf, saya sudah amal setiap hari agar semuanya selamat, anak
cucu selamat, biarpun saya harus makan nasi garam ikan asin gapapa, yang penting
cucu saya senang, saya punya uang sedikit juga musti saya bagi-bagi ke cucu saya
lima ribu. Saya dijatah tiap minggu sepuluh ribu juga saya terima, biarpun saya
makan ikan asin, bikin mi, makan garam juga saya terima. Lah saya ini kok dikasih
minum air tai, badan saya dikasih kapur semut, diwuwus-wuwus semua badan.
Katanya biar saya habis hadhasnya. Dulu saya pernah berat 60 kg, sekarang cuma 30
kg jadi kering kisut gara-gara kena kapur semut. Sekarang ini jaman pembunuhan,
orang sekarang tidak seperti dulu, wajahnya baik, tapi hatinya seperti setan. Saya tadi
lagi masak sayur, mau ada tamu di rumah, lah kok ada orang yang tiba-tiba nyeret
saya, padahal saya belum gosok gigi, lihat ini badan saya putih semua habis dikasih
kapur semut. Pasien sambil menggosok-gosok badannya menggunakan kerudungnya.

Saat di tengah-tengah melakukan anamnesis, pasien tiba-tiba berteriak "Ojo

semprot aku, lapo se aku gak lapo-lapo kok disemprot". Pasien mengatakan tiba-tiba
ada yang berbisik di telinga kanan dan kiri yang akan menyemprotnya. Pasien
mengatakan tidak tahu berapa orang yang berbisik, tidak tahu laki-laki atau
perempuan. Pasien mengatakan orang itu akan menyemprotnya agar dia mati. Sehari-
hari pasien tinggal sendiri, namun banyak yang menganggu, mengaku makan saat
lapar, kadang tidak makan karena nasinya ada yag menaburi dengan racun makanan,
sehari-hari kadang nasi, ikan asin, bikin mi, kadang makan 2x sehari. Pasien mandi
seperti biasa dan solat, berdoa agar dirinya selamat.

c. Heteroanamnesis (Ny. K Anak Pasien)

1. Rincian keluhan utama

Pasien sering curiga pada semua orang. Keluhan ini dirasakan sejak 1
tahun yang lalu. Enam bulan ini dirasakan semakin parah, curiga pada semua
orang. Keluarga mengatakan saat sedang kambuh, semua orang tidak boleh
memasuki rumahnya. Apabila ada yang memaksa masuk, akan dilempar dengan
benda di sekitarnya seperti kursi kecil. Pasien setiap hari selalu mengunci pintu
rumahnya, memasukkan semua barang berharganya agar selalu di dekatnya.
Barang seperti kompor, piring, magic com, yang diletakkan di atas kasur. Kulkas,
meja kursi dikumpulkan menjadi satu di ruang tengah depan kamarnya. Pasien
melakukan itu semua agar tidak ada yang mencurinya. Setiap melihat almari yang
terkunci di rumahnya, pasien ingin mendobrak agar almarinya terbuka. Dibuka
menggunakan linggis dan alat tajam seadanya. Setiap hari saat ke dapur, pintu
kamarnya selalu dikunci. Setiap hari makan makanan masakan sendiri, tidak mau
memakan masakan orang lain karena takut diracun. Minum air tidak mau air yang
direbus, harus air yang disegel dan dibuka di depannya. Pasien mengatakan air
yang direbus adalah air tai.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

 Sering bicara sendiri. Bicara sendiri sejak kurang lebih 1 tahun ini.
Ngomong sendiri kadang marah-marah seakan dirinya akan dibunuh. Saat
marah tidak ada yang boleh memegang, tambah marah.
 Tiba-tiba menangis sendiri kurang lebih 1 tahun. Kadang bicara teriak-
teriak sendiri kemudian tertawa
 Menceritakan sering ada meeting di luar rumah, dipimpin tetangga yang
merencanakan pembunuhannya, tetangga dituduh meracuni.
 Makan sulit, harus memakan yang dimasak sendiri, karena curiga diracuni.
  Ketika ada kopi yang dibikin sendiri, akan disaring berkali-kali. Setelah
disaring kadang dibuang
3. Gejala prodromal
 Sering curiga terhadap orang lain semenjak dagangannya tidak laku.
4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
 Sebelumnya pasien bekerja sebagai tukang rujak, awalnya laris lama-lama
tidak laris, pasien sering berkunjung ke dukun agar dagangan laris
kembali. Setiap hari pasien berjualan, pernah sampai hampir 24 jam. Saat
dagangan tidak laku, pasien sering mencurigai dan menuduh tetangga yang
berbuat dukun padanya karena iri.
5. Riwayar penyakit dahulu
 Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
 Sebelumnya perna dibawa berobat ke alternatif 3 bulan lalu namun tidak
ada perubahan
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

Dalam batas normal

7. Riwayat social dan pekerjaan

1. Sosial :

Pasien sulit melakukan interaksi sosial, karena rasa curiga yang berlebihan
terhadap semua orang. Sehingga orang sekitar tidak ada yang berani dan saat
ini pasien hidup sendiri. Sehari-hari pasien mandi sendiri. Kadang tidak mandi.
Makan masakan sendiri. Masak nasi, ikan asin, mi, apabila makan masakan
orang lain kadang merasa dirinya akan diracuni.

2. Pekerjaan:

Pekerjaan terakhir pasien adalah penjual rujak. Sebelumnya pasien bekerja

sebagai asisten rumah tangga. Sejak 10 tahun yang lalu. Sejak sakit saat ini
pasien tidak bekerja.
 8. Factor kepribadian premorbid

Ciri kepribadian pasien sebelumnya adalah paranoid. Sejak dulu pasien

sering mencurigai tetangga dan orang lain main dukun agar dagangannya tidak
laku. Pasien pribadi pemarah, terutama sakit tidak suka dengan orang lain,
langsung memarahi secara terang-terangan dan ceplas-ceplos.

9. Factor keturunan

Tidak ada

10. Factor organic

Tidak didapatkan

11. Riwayat penggunaan NAPZA : Tidak ada

12. Factor pencetus
Akibat dagangan tidak laris. Sering merasa curiga kepada orang lain

d. Tambahan informasi yang diperlukan

Catatan: Ada keluhan tidur atau tidak?
Tujuan: Untuk mengetahui seberapa parah tingkat curiga pasien selain itu untuk
memberikan terapi yang bersifat sedatif.
Catatan: Saat pasien sedang berinteraksi dengan dokter pandangan pasien ke
mana? Apakah ada kontak mata?
Tujuan: Untuk menilai bagaimana kontak pasien dengan pemeriksa.
Catatan: Saat masih muda, apakah pasien sudah memiliki sifat curiga? Atau sifat
curiganya dimulai saat dagangan rujaknya tidak laku?
Tujuan: Untuk menilai ciri kepribadian pasien.
Catatan: Kapan tepatnya suami pasien meninggal? Penyebab meninggal suami
pasien karena apa?
Tujuan: Untuk menilai apakah sifat kecurigaan pasien mulai dari ditinggal oleh
suami atau sebelum itu.
III. Pemeriksaan
a. Status Internistik

TD: 120/80mmHg N: 94 x/menit SpO2: 97%

RR: 20 x/menit S: 36,5 oC

Keadaan umum : Baik

Kepala/leher : a/i/c/d (-/-/-/-). Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris. Retraksi (-)

Pulmo: Rh -/- Wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-). gallop (-)

Abdomen: Supel, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Hangat, CRT <2, Edem (-)

b. Status Neurologis
GCS : E: 4 V:5 M:6
Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Kernig (-)
Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)
Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chadock -/- Tromner -/-
IV. Status Psikiatri
 Kesan Umum :
1. Penampilan

Pasien wanita wajah sesuai usia, berpenampilan tidak rapi, berbau, kulit
berwarna cokelat, rambut hitam-putih tidak terawat,

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien gelisah

3. Sikat terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

 Kontak :

Kontak verbal (+), lancar, dan relevan

 Kesadaran :

Kesadaran kualitatif: Berubah

 Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
 Daya Ingat :
- Daya ingat jangka panjang : Baik
- Daya ingat jangka segera : tidak ada data.
- Daya ingat jangka pendek : Baik
 Persepsi :
- Halusinasi dan ilusi:
- Halusinasi audiotorik (+)
- Proses Berfikir :
- Bentuk Pikiran : Non-realistik
 - Arus Pikiran : Logore dan Asosiasi Longgar
- Isi Pikiran : Waham kejaran
 Afek/Mood :
- Mood : Irritable
- Afek : Meningkat (Gelisah)
- Keserasian afek : Serasi
 Kemauan :
Pekerjaan menurun, sosial menurun, perawatan diri menurun
 Psikomotor : Meningkat (Gaduh gelisah)
 Tilikan : Tilikan derajat 1
V. Resume
Pasien wanita 48 tahun datang ke IGD RSJ dr. Radjiman wadiodiningrat Lawang
didampingi keluarga dengan berjalan kaki pada hari Minggu tanggal 29 Desember
2019. Pasien datang dengan keluhan utama sering curiga. Pasien merasa bahwa ada
orang yang ingin membunuhnya karena ingin pasien menjadi orang miskin. Pasien
merasa yang melakukan hal tersebut adalah tetangganya bernama Isul. Pasien
mengatakan bahwa ia dipukuli oleh seseorang bernama Taufik karena orang tersebut
ingin menguasai hartanya. Pasien terus mengatakan bahwa hartanya adalah hasil kerja
keras ia dan suami, bukan dari hasil mencuri. Pasien mengatakan bahwa ia rela hanya
makan nasi garam, ikan asin, dan mie. Pasien mengatakan dirinya lebih kurus
daripada saat dulu. Pasien merasa tidak sakit namun orang-orang menyeret dia ke RSJ
secara paksa. Pasien berteriak untuk tidak disemprot oleh orang-orang yang berbisik.
Pasien tidak dapat mengetahui siapa yang berbisik atau berapa jumlah orang yang
berbisik. Pasien mengaku bahwa makan saat lapar namun hanya dari yang ia masak.
Karena takut makanannya diracun. Pasien mengaku mandi dan shalat.
Heteroanamnesis didapatkan dari anak pasien Ny K, yang mengkonfirmasi
bahwasannya pasien sering curiga pada semua orang. Keluhan dirasakan sejak 1
tahun ini dan semakin parah selama 6 bulan terakhir. Saat kambuh, pasien curiga
terhadap semua orang dan tidak boleh memasuki rumahnya. Apabila ada yang masuk,
akan dilempar dengan kursi kecil. Pasien setiap hari selalu mengunci pintu rumahnya,
memasukkan semua barang berharganya agar selalu di dekatnya, seperti kompor,
 piring, magic com yang diletakkan di atas kasur sedangkan Kulkas, meja dan kursi
dikumpulkan menjadi satu di ruang tengah depan kamarnya. Hal itu dilakukan agar
tidak ada yang mencurinya. Setiap melihat almari yang terkunci di rumahnya, pasien
ingin mendobrak agar almarinya terbuka. Dibuka menggunakan linggis dan alat tajam
seadanya. Setiap hari saat ke dapur, pintu kamarnya selalu dikunci. Setiap hari makan
makanan masakan sendiri, tidak mau memakan masakan orang lain karena takut
diracuni. Pasien juga tidak mau minum air yang direbus, harus air yang disegel dan
dibuka di depannya. Pasien mengatakan air yang direbus adalah air tai.
Pada status psikiatri pasien didapatkan mood irritable dan afek meningkat,
kemauan pada pasien menurun, dengan psikomotor dalam batas normal. Pasien tidak
menyadari dirinya sakit dan merasa dipaksa untuk ke RS (Derajat Tilikan 1).

VI. Diagnosis Banding

- Skizofrenia Paranoid

- Gangguan Waham Menetap

- Gangguan Cemas Menyeluruh

VII. Diagnosis Multiaxial

- Axis I : F20.09 Skizofrenia Paranoid Periode Pengamatan Kurang Dari Satu
Tahun
- Axis II: Ciri kepribadian paranoid
- Axis III: Tidak ada diagnosis
- Axis IV: Masalah ekonomi
- Axis V:

GAF Scale sekarang: GAF 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat)

GAF Scale terbaik satu tahun terakhir: Tidak ada data

VIII. Terapi

1. MRS indikasi kegawatdaruratan psikiatri yaitu gaduh gelisah dan tindak kekerasan
2. Saran pemeriksaan penunjang: DL, GDA, Ureum/Kreatinin

3. Terapi Farmako

a. Terapi Farmako :
 Haloperidol 5mg/4 jam IM sebagai terapi akut saat pasien menjadi gaduh
gelisah
 Haloperidol 5 mg sebanyak 2 dd 1/2 tab sebagai anti-psikosis pasien
 Lorazepam 2 mg sebanyak 1 dd 1 tab sebagai anti-ansietas pasien
diminum saat malam hari
b. Terapi Non Farmako :
 Psikoedukasi pasien berupa interpersonal therapy (IPT)  Terapi suportif
yang bertujuan memperkuat pertahanan pasien terhadap stress seingga
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan meningkatkan motivasi
hidup.
 Pemberian fasilitas rehabilitas di RS  aktivitas pasien yang dapat
membahayan orang sekitar dibutuhkan penanganan dan pemantauan
khusus selama proses terapi, sehingga bisa memberikan terapi yang
maksimal.
 Psikoedukasi keluarga pasien  Memberikan KIE kepada keluarga pasien
terutama anak pasien agar selalu memberikan dukungan kesembuhan
terhadap pasien dan membantu pasien dalam hal pengobatan yang
diperlukan.
 Terapi Spritualitas  memberikan terapi suportif lain berupa terapi
spritualitas sesuai keagamaan pasien dengan dilandasi dasar dasar agama
pasien yang diharapkan mampu mendorong pasien untuk meningkatkan
kemampuan dalam pengendalian diri dan motivasi pasien, sehingga
mampu meningaktan kualitias hidup pasien.
IX. Prognosis
Dubia ad Malam, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosa pasien,
seperti pasien janda tanpa pekerjaan, dengan tingkat pendidikan pasien yang rendah
yaitu tidak sekolah, dan kepribadian premorbid seperti interaksi social yang
 terganggu akibat, dan sikap pasien yang sering curiga pada semua orang. Selain itu
gejala yang ada pada pasien juga meliputi gejala positif dan negatif, dengan insight
pasien yang tergolong buruk.

Baik Buruk
Umur Usia Tua
Status Pernikahan Janda
Pekerjaan Tidak Bekerja
Pendidikan Pendidikan rendah
Kepribadian premorbid Kepribadian paranoid
Faktor pencetus Jelas akibat stres
psikologis
Faktor keturunna Tidak ada
Onset Kronik Progresif
Jenis Paranoid
Gejala Gejala Positif
Insight Buruk
Pengobatan Terlambat diobati

X. Kesimpulan
Pada pasien Ny. S, usia 48 tahun setelah dilakukan pemeriksaan ditemukan
bahwa pasien mengalami gangguan skizofrenia paranoid. Hal ini didasarkan dari ciri
kepribadian pasien yang tergolong ciri kepribadian paranoid, selalu merasa curiga
terhadap semua orang disekitar pasien. Ditambah lagi dengan beberapa gejala postif
lain seperti mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yang sering
mendengar suara-suara mengancam akan membunuh pasien.
Untuk diagnosis banding pasien yaitu Gangguan Waham Menetap. Untuk
diagnosis Multiaxial pasien adalah F.20.09 Skizofrenia Paranoid Periode Pengamatan
Kurang Dari Satu Tahun dengan aksis 2 adalah ciri kepribadian paranoid. Aksis 3
tidak ada diagnosis. Aksis 4 masalah ekonomi. Dengan Aksis 5 GAF Scale sekarang
50-41 dan GAF Scale terbaik satu tahun terakhir tidak ada data. Penatalaksanaan
pasien, akan diberikan pengobatan nonfarmakologi dan farmakologi, untuk terapi
nonfarmakologi akan diberikan tempat rehabilitas di RS/ MRS, pemberian
Psikoedukasi kepada pasien berupa interpersonal therapy (IPT) dan terapi
spritualitas, lalu untuk keluarga pasien juga akan diberikan psikoedukasi, dalam
memberikan terapi suportif pada pasien. Sedangkan, untuk farmakologi diberikan
haloperidol sebagai anti-psikotik dan lorazepam sebagai anti-ansietas.