LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RS Jiwa Daerah dr. Amino Gondohutomo

Disusun oleh :

Ali Hanapiah

112020065

Pembimbing :

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

2021
 FORMAT STATUS PSIKIATRI

PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 46 Tahun
Tanggal lahir : 16 Juli 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Krompaan RT.11/05 Kecamatan Gemoh,
Kabupaten Kendal
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal periksa : 26 Oktober 2021
No. RM : 0084xxx
II. Identitas Pengantar
Nama : Tn. Suwanto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Krompaan RT.11/05 Kecamatan Gemoh,
Kabupaten Kendal
Hubungan : Adek

2
 B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya datang ke UGD RSJD Dr.
Amino Gondohutomo pada minggu tanggal 10/10/2021 dengan keluhan marah-marah
serta banting-banting barang, banyak bicara, malas melakukan aktivitas sehari-hari
dan pasien tidak bisa tidur baik siang maupun malam hari sehingga pasien hanya
mondar mandir yang tidak jelas

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien Ny. R 46 tahun tinggal di Krompaan RT.11/05, Kecamatan Gemoh,
Kabupaten Kendal, Jawa Tengah, beragama islam, sudah menikah, pendidikan
terakhir SD. Pasien datang ke UGD RSJD Dr. Amino Gondhoutomo pada tanggal 10
Oktober 2021 Pukul 00.15 WIB di antar oleh adek dengan keluhan marah-marah serta
banting-banting barang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga tidak
bisa tidur baik siang maupun malam hari sehingga pasien hanya mondar mandir yang
tidak jelas. Keluarga pasien mengatakan pasien suka berbicara sendiri kadang
berbicara tidak nyambung, makan dan minum harus diingatkan, tidak mau melakukan
pekerjaan rumah dan pasien kurang lebih 2 bulan tidak minum obat. (GAF = 30).
Pasien sebelumnya sudah 4 kali dirawat di RSJD Dr. Amino Gondhoutomo
yaitu pertama kali pada tahun 2012, kedua tahun 2016, ketiga tahun 2019 dan
keempat tahun 2020 dengan keluhan yang sama. Sebelum dirawat pada tahun 2012
pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga. Pasien bekerja dengan baik mengurus
pekerjaan rumah seperti mencuci, membersihkan rumah, memasak sebagai asisten
rumah tangga, hubungan dengan majikan pasien baik. (GAF = 90)
Pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga selama setahun kemudian pasien
berhenti bekerja karena tidak tahan dengan majikan yang suka marah-marah, pasien
mengatakan majikan marah-marah karena mempunyai masalah dengan istrinya.
Pasien berhenti bekerja dan memilih untuk tinggal dirumah. Ketika tinggal dirumah

3
 pasien sering bertengkar dengan suami yang ketiga, pasien mengatakan suami benci
kepada pasien dan meninggalkan pasien dan sampai saat ini tidak bertemu lagi.
Setelah kejadian itu pasien suka marah marah, tidak bisa tidur, suka berbicara sendiri,
sering mendengar bisikan yang memanggil namanya, makan dan minum harus
diingatkan, tidak mau melakukan pekerjaan rumah. Sehingga pasien dibawa ke RSJD
Dr. Amino Gondhoutomo dan dirawat pertama kali pada tahun 2012. (GAF=30)
Pasien mengatakan kembali dirawat lagi ke rumah sakit yang kedua kali pada
tahun 2016, ketiga tahun 2019. Setelah dirawat pasien mulai melakukan aktivitas
rumah seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah, makan, minum dan
mandi dilakukan sendiri tanpa disuruh dan juga pasien mengumpulkan barang-barang
bekas untuk dijual. (GAF 60)
Pada awal tahun 2020 dengan keluhan yang sama seperti sebelumnya. Setelah
dirawat di rumah sakit, pasien mulai melakukan aktivitas sehari-hari lagi, pasien
bekerja lagi sebagai asisten rumah tangga tapi tidak bertahan lama dan kemudian
berhenti dan pasien bekerja mencari barang-barang bekas untuk dijual, makan, minum
dan mandi dilakukan sendiri tanpa disuruh pasien juga berkebun pisang di belakang
rumah pasien dan mulai mengikuti pengajian di dekat rumah. Sebelumnya pasien
adalah tipe pribadi yang tidak banyak bicara, dan jika ada masalah cenderung
dipendam sendiri. (GAF 70) Sekarang kembali dirawat inap karena keluhan sakit
pasien berulang, untuk riwayat kontrol dan meminum obat rutin tidak dilakukan.
Pasien mengatakan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dirumah pasien suka
marah-marah, menyendiri, membanting barang, tidak bisa tidur siang dan malam,
makan, mandi dan minum harus diingatkan, tidak minum obat rutin, pasien malas
untuk melakukan pekerjaan rumah, pasien mengatakan yakin dan percaya tetangga
bernama R ingin menjahati dirinya dan iri kepadanya karena keluarga baru diangkat
jadi lurah. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang tidak ada wujudnya
memanggil-manggil namanya ketika waktu magrib dan ingin tidur. Pasien juga sering

4
 melihat bayangan perempuan dirumah ketika ingin tidur dan juga melihat tuyul yang
ingin mengambil uangya ketika waktu malam. (GAF =30)
Saat dirawat, pasien mengatakan sekarang sudah tidak mendengar bisikan dan
tidak melihat bayangan, pasien rajin minum obat, untuk makan, minum, dan mandi
pasien melakukan tanpa disuruh. Pasien sudah mengaku tidur cukup. Hubungan
dengan teman satu ruangan baik, komunikasi, pemanfaatan waktu luang pasien untuk
melakukan aktivitas senam, menonton tv, dan bernyanyi bersama teman-teman lain.
(GAF=55)

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Penyakit/Gangguan Psikiatrik :
Pasien sebelumnya pernah dirawat sebanyak 4 kali di RSJD Dr. Amino
Gondho Hutomo pertama kali dirawat tahun 2012, kedua tahun 2016, ketiga tahun
2019 dan keempat awal tahun 2020. Pada tahun 2012, 2016 dan 2019 pasien
dirawat di RSJD Dr. Amino Gondho Hutomo dengan keluhan marah-marah, tidak
bisa tidur, suka berbicara sendiri, makan dan minum harus diingatkan, malas
melakukan aktivitas. (GAF 30). Terakhir kali dirawat di RSJD Dr. Amino Gondo
Hutomo awal tahun 2020 dengan keluhan yang sama (GAF 30).

2. Riwayat Gangguan Medis Umum :

- Trauma Kepala : Disangkal
- Kejang : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : DM tipe 2 tapi sekarang sudah terkontrol
- Riwayat Stroke : Disangkal
- Riwayat Infeksi : Disangkal

5
 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :
Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, alcohol dan zat lainnya : Disangkal

E. Kurva GAF

GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

Keterangan
● Premorbid:
Pasien bekerja dengan baik mengurus pekerjaan rumah dan bekerja sebagai
asisten rumah tangga. (GAF 90)
● Fase aktif 1, 2, 3, 4, dan 5:
Pasien suka marah marah, tidak bisa tidur, suka berbicara sendiri, sering
mendengar bisikan yang memanggil namanya, melihat bayangan, makan dan
minum harus diingatkan, tidak mau melakukan pekerjaan rumah. (GAF 30)
● Fase residual 1, 2, 3 dan 4:

6
 Pasien mulai melakukan aktivitas rumah seperti memasak, mencuci, dan
membersihkan rumah, makan, minum dan mandi dilakukan sendiri tanpa
disuruh dan juga pasien mengumpulkan barang-barang bekas untuk dijual.
(GAF 60)

● Fase tertinggi 1 tahun terakhir:

Pasien melakukan aktivitas lagi dan mengumpulkan barang-barang bekas
untuk dijual dan mulai mengikuti pengajian disekitar rumah, makan, minum
dan mandi dilakukan sendiri tanpa disuruh. (GAF 70)
● Mutakhir:
Pasien rajin minum obat, untuk makan, minum, dan mandi pasien melakukan
tanpa disuruh. Hubungan dengan teman satu ruangan baik, komunikasi,
pemanfaatan waktu luang pasien untuk melakukan aktivitas senam, menonton
tv, dan bernyanyi. (GAF 55)

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien memiliki dua adik
perempuan, adek perempuan nomer dua sudah meninggal dan satu adik laki-laki.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan direncanakan. Saat persalinan Ibu
pasien ditolong oleh bidan, persalinan secara normal. Selama kehamilan, ibu
pasien tidak memiliki masalah kesehatan maupun emosional.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

A. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama
dengan teman seusianya. Pasien mengaku sering bermain bersama teman-

7
 temannya semasa kecil. Keseharian pasien diasuh oleh ibunya, dan interaksi
antara pasien dan orang tuanya baik. Pasien merupakan anak yang bersahabat
saat kecil. Toilet training yang dilakukan waktu kecilnya berjalan dengan
baik.
B. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien akrab dengan temannya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan teman seusianya. Pasien merasa dirinya perempuan. Pasien memiliki
beberapa teman dekat di sekolahnya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
tidak pernah berkelahi dan selalu menaati peraturan.
C. Masa Kanak Akhir (usai 11-17 tahun)
Setelah SD pasien harus berhenti sekolah karena alasan ekonomi. Pasien
tinggal dengan orang tua, pasien mulai bekerja membersihkan rumah.
Kehidupan sosial pasien saat remaja baik dan tidak terdapat gangguan
perilaku saat remaja.

G. MASA DEWASA (LEBIH DARI 17 TAHUN)

A. Riwayat Pendidikan
SD : Tamat SD
SMP : Tidak Sekolah
SMA : Tidak Sekolah
Kuliah : Tidak Kuliah
B. Riwayat Pekerjaan
Sejak mulai usia 17 tahun pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga. Pasien
sudah sering berhenti bekerja jika tidak cocok dengan majikan. Terakhir
bekerja tahun 2020 pasien bekerja membersihkan rumah dan berhenti kerja
karena hubungan dengan majikan kurang baik seperti marah-marah dan
banyak perintah.

8
 C. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah 3 kali, pertama pada tahun 1998, kedua tahun 2005 dan
ketiga pada tahun 2011. Pasien menikah dengan suami pertama dan kedua
secara resmi dan dengan suami ketiga menikah siri. Pasien menikah dengan
suami pertama, kedua dan ketiga bukan merupakan perjodohan. Pasien
menikah atas kemauan sendiri. Hubungan dengan suami pertama dan ketiga
tidak baik karena suami sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan
memiliki masalah ekonomi sehingga harus berpisah. Hubungan dengan suami
kedua baik dan sudah memiliki anak yang berusia 15 tahun dan suami kedua
sudah meninggal pada tahun 2009. Hubungan antara pasien dengan keluarga
suami pertama, kedua dan ketiga baik.
D. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan agamanya. Pasien mengerjakan
sholat lima waktu.
E. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
F. Riwayat Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan pasien mengikuti pengajian
disekitar rumah.
G. Situasi hidup sekarang
Pasien saat ini tinggal di rumahnya dengan anak dan adik terakhir. Hubungan
pasien dengan anak dan adiknya baik. Hubungan pasien dengan tetangga
kurang baik karena tetangga iri dan ingin menjahati pasien karena keluarga
pasien diangkat menjadi lurah, sehingga pasien tidak berkomunikasi dengan
tetangga.
H. Riwayat Psikoseksual
Pasien merasa senang dengan dirinya sekarang sebagai perempuan. Pasien
memiliki ketertarikan dengan lawan jenis. Pasien menikah dan memiliki 1

9
 orang anak. Tidak ada riwayat pelecehan seksual dan kekerasan seksual pada
pasien.
I. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gangguan kejiwaan. Pasien
memiliki hubungan yang dekat dengan adik terakhir dan anak laki-lakinya.

Genogram:

Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

10
 : Tinggal Serumah

: Laki-Laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan di RSJD Amino gondohutomo ruang 4 hari Selasa 26 Oktober 2021 pukul 11.00
I. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : Seorang perempuan usia 46 tahun, wajah sesuai usia, tinggi badan
155 cm, menggunakan baju dan celana rumah sakit jiwa berwarna pink,
hijab berwarna ungu, tidak ada cacat pada tubuh, tampak sehat,
penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapihan cukup.
2. Kesadaran :
● Kesadarah Sensorium : Compos Mentis
● Kesadaran Psikiatrik : Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :

A. Tingkah laku
 Hipoaktif ( - )
 Hiperaktif ( - )
 Normoaktif ( +)

11
  Stupor ( - )
 Agresif ( - )
B. Sikap
 Apatis ( - )
 Kooperatif ( +)
 Negativisme ( - )
 Pasif ( - )
 Aktif ( - )
 Rigid ( - )

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

5. Kontak psikis
 Kontak wajah (+) dapat dipertahankan
6. Pembicaran
 Kuantitas : Logorrhea (suka bicara)
 Kualitas : Pasien dapat bercerita secara lancar, intonasi sedang,
volume sedang dan artikulasi jelas.
7. Keadaan Afektif
A. Mood :
 Eutimik ( +)
 Hipertimik ( - )
 Hipotimik ( - )
 Disforik ( - )
 Euforia ( - )
 Aleksitimia ( - )
B. Afek
 Serasi ( +)
12
  Tidak serasi ( - )
 Sempit ( - )
 Tumpul ( - )
 Datar ( - )

8. Gangguan Persepsi
 Halusinasi :
 Halusinasi auditorik phonema commenting
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang tidak ada
wujudnya memanggil-manggil namanya ketika waktu magrib
 Halusinasi visual
Pasien juga sering melihat bayangan perempuan dirumah ketika
ingin tidur dan juga melihat tuyul yang ingin mengambil uangya
ketika waktu malam hari.
 Ilusi : Tidak ditemukan
 Depersonalisasi : Tidak ditemukan
 Derealisasi : Tidak ditemukan

9. Gangguan Berpikir
1. Bentuk pikiran: Irrasional
2. Arus Pikir
● Flight of idea : Tidak ada
● Asosiasi longgar : +
● Inkoherensi : Tidak ada
● Blocking : Tidak ada

3. Isi pikiran
● Miskin isi pikir : Tidak ada
13
 ● Waham : Curiga
(pasien mengatakan yakin dan percaya
tetangga
bernama R ingin menjahati dirinya dan iri
kepadanya karena keluarga baru diangkat jadi
lurah)
● Obsesi : Tidak ada
● Kompulsi : Tidak ada
● Fobia : Tidak ada

10. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran psikiatri : jernih
2. Orientasi:
A. Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara.
B. Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
C. Personal : Baik, pasien mengetahui pemeriksa dokter.
D. Situasional : Baik, pasien mengetahui bahwa situasi disekitar ramai.
3. Daya ingat
B. Panjang : Baik, mengetahui tanggal ulang tahunnya.
B. Jangka pendek : Baik, mengetahui pasien sudah sarapan.
B. Segera : Baik, mengetahui nama dokter pemeriksa.
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik, pasien dapat menghitung bulan di tahun
secara terbalik

14
 5. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat mengetahui perbedaan dan
persamaan antara semangka dan bola
6. Baca tulis : Baik, pasien dapat menuliskan nama
lengkap, dan dapat membaca 1 kalimat dengan
baik dan benar
7. Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar persegi
panjang dan jam.

8. Pengendalian impuls : Baik

9. Reliabilitas : Non Reliabel
10. Tilikan : Derajat 4 (menerima bahwa dirinya sakit, tetapi
tidak tahu penyebab sakitnya)

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 84x/menit
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,5 OC
 Status Generalis
 Kulit : Sawo Matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik.
 Kepala : Normocephali
15
  Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+,
 konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : Normal, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
 Tonsil/faring hiperemis (-),
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
 Palpasi : Gerakan dada simetris
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi: Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Datar, Simetris
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Normoperistaltik
 Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.
 Status Neurologis

1. Saraf GCS : E4V5M6

2. Kaku kuduk : (-)

3. Nervus craniales : Dalam batas normal

16
 4. Motorik

5. Sensorik : +/+
6. Refleks fisiologis : +/+
7. Refleks patologis : -/-
8. Rangsang kaku kuduk : (-)
III.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (09/10/2021)
Darah Lengkap
 Leukosit : 10.10 x 103/µl
 Eritrosit : 4.68 x 106/µl (L)
 Hb : 13.0 g/dl (L)
 Hematokrit : 38.2 %
 MCV : 81.6 fL
 MCH : 27.8 pg
 MCHC : 34.0%
 RDW-CV : 13.3%
 Trombosit : 366.000 /µl
 MPV : 9.3 fL
 PDW : 9.6 fL
 PCT : 0,240 %
Hitung Jenis
 Neutrophil : 60.5 %
 Limfosit : 32.1 %
 Monosit : 5.8 %
 Eusinofil : 2.2 %
17
  Basophil : 0.3%
Kimia Klinik
Fungsi Hati
 SGOT : 12.0 U/L
 SGPT : 15.7 U/L
Fungsi Ginjal
 Ureum : 27.9 mg/dL
 Kreatinin : 0,90 mg/dL
Elektrolit
 Kalium (K) : 3,73 mmol/L
 Natrium (N) : 140.4 mmol/L
 Clorida (CL) : 104,5 mmol/L
Karbohidrat
 GDS : *297 mg/dL dicek lagi tgl 10/10/21 hasil 166 mg/dL
Serologi
 SARS CoV IgG, IgM : negative
EKG
 Normo sinus
Foto Thorax
 Tidak ada kelainan

FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang wanita usia 46 tahun, datang ke IGD pada tanggal 10 oktober 2021 dengan
keluhan marah-marah tidak jelas, serta banting-banting barang sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga tidak bisa tidur baik siang maupun malam hari sehingga
pasien hanya mondar mandir yang tidak jelas. pasien suka berbicara sendiri kadang berbicara
tidak nyambung, makan dan minum harus diingatkan, tidak mau melakukan pekerjaan rumah

18
dan pasien kurang lebih 2 bulan tidak minum obat. Pasien mengatakan yakin dan percaya
tetangga bernama R ingin menjahati dirinya dan iri kepadanya karena keluarga baru diangkat
jadi lurah. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang tidak ada wujudnya
memanggil-manggil namanya ketika waktu magrib. Pasien juga sering melihat bayangan
perempuan dirumah ketika ingin tidur dan juga melihat tuyul yang ingin mengambil uangya
ketika waktu malam. Alamat Krompaan RT.11/05 Kecamatan Gemoh, Kabupaten Kendal
pekerjaan Ibu Rumah tangga, pendidikan terakhir SD, sudah menikah, tampak sehat,
penampilan sesuai usia menggunakan baju dan celana rumah sakit jiwa berwarna pink dan
hijab berwarna ungu, kebersihan dan kerapihan cukup.

AXIS I
● Terdapat gejala klinis bermakna berupa halusinasi auditorik phonema commenting
bahwa pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang tidak ada wujudnya
memanggil-manggil namanya ketika waktu magrib. Ditemukan juga halusinasi
visual bahwa pasien sering melihat bayangan perempuan dirumah ketika ingin tidur
dan juga melihat tuyul yang ingin mengambil uangya ketika waktu malam. Terdapat
waham curiga bahwa pasien mengatakan yakin dan percaya tetangga bernama R
ingin menjahati dirinya dan iri kepadanya karena keluarga baru diangkat jadi lurah.
● Pasien sebelumnya pernah dirawat sebanyak 4 kali di RSJD Amino Gondho Hutomo
Semarang. Awalnya pasien sempat dirawat di RSJD Amino Gondho Hutomo
pertama pada tahun 2012, kedua tahun 2016 dan ketiga tahun 2019 karena keluhan
marah-marah dan tidak mau tidur dan tidak mau melakukan aktivitas. Pada awal
tahun 2020 pasien kembali dirawat inap di RSJD Dr. Amino dengan keluhan yang
sama.
● Pada saat pemeriksaan tanggal 26 oktober 2021 berdasarkan pemeriksaan status
mental kesadaran sensorium compos mentis, kesadaran psikiatri jernih, tingkah laku
pasien normoaktif, sikap kooperatif, kuantitas berupa logorrhea (suka bicara),
kualitas berupa pasien dapat bercerita secara lancar, intonasi sedang, volume sedang

19
 dan artikulasi jelas, mood eutim, afek serasi. Persepsi berupa halusinasi auditorik
phonema commenting bahwa pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang
tidak ada wujudnya memanggil-manggil namanya ketika waktu magrib. Ditemukan
juga halusinasi visual bahwa pasien sering melihat bayangan perempuan dirumah
ketika ingin tidur dan juga melihat tuyul yang ingin mengambil uangya ketika waktu
malam. Bentuk pikir pasien non realistis karena didapatkan isi pikir berupa waham
curiga bahwa pasien mengatakan yakin dan percaya tetangga bernama R ingin
menjahati dirinya dan iri kepadanya karena keluarga baru diangkat jadi lurah.
Orientasi dan daya ingat baik, perhatian dan konsentrasi baik. Pikiran abstrak baik,
kemapuan baca tulis dan visuospasial baik. Tilikan pasien 4.
● Sesuai dengan PPDGJ III dapat dikategorikan F.20.0 Skizofrenia paranoid
berkelanjutan karena memenuhi kriteria umum diagnosis F.20 dan memenuhi
kriteria adanya suara halusinasi phonema commenting, dan adanya halusinasi visual
yang menonjol serta adanya waham kejar. Serta untuk Menegakan diagnosis tipe
berkelanjutan karena pada pasien ini tidak pernah terjadi remisi dari tahun 2012
sampai tahun 2020
● Menegakkan diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ III Pada Pasien

● Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

● Sebagai tambahan :
halusinasi dan / atau waham harus menonjol;
A. suara-suara halusinasi yang mengancam
pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal
20
 berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming) atau bunyi Terpenuhi
tawa (laughing);
B. halusinasi pembauan atau pengecapan
rasa, atau bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
C. waham dapat berupa hampir setiap
jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control) dipengaruhi
(delusion of influence) atau passivity
(delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;
 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik, secara
relative tidak nyata / tidak menonjol

 Pada diagnosis axis 1 menyingkirkan diagnosis F20.3 Gangguan Skizofrenia tak

terinci, pasien memiliki gejala-gejala adanya skizofrenia, tetapi memiliki gejala
halusinasi auditorik phonema commenting, halusianasi visual yang menonjol
dan terdapat waham kejar yang menyingkirkan diagnosa skizofrenia tak terinci.

 Selanjutnya menyingkirkan diagnosa F22.0 Gangguan waham karena pada

pasien

ini waham bukan merupakan gejala yang paling menonjol.

AXIS II

21
  Tidak terdapat gangguan kepribadian.
 Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien tumbuh dan
berkembang sesuai dengan teman seusianya.

AXIS III
 DM Tipe 2 tapi sekarang sudah terkontrol

AXIS IV
 Stressor masalah keluarga: Ketika tinggal dirumah pasien sering bertengkar dengan
suami yang ketiga, pasien mengatakan suami benci kepada pasien dan meninggalkan
pasien dan sampai saat ini tidak bertemu lagi.
 Stressor pekerjaan: Pasien sulit beradaptasi yang menyebabkan pasien berhenti kerja
jika tidak cocok dengan majikan.

AXIS V
● GAF tertinggi 1 tahun terakhir : 70
● GAF masuk rumah sakit : 30
● GAF mutakhir : 55

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
AXIS I : F20.00 skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
DD Axis I : F20.3 skizofrenia Tak Terinci
F22.0 Gangguan Waham
AXIS II : Z03.2 tidak ada diagnosis axis II
AXIS III : Dm tipe 2 tapi sekarang sudah terkontrol
AXIS IV :
 Stressor masalah keluarga: Ketika tinggal dirumah pasien sering
bertengkar dengan suami yang ketiga, pasien mengatakan suami benci
22
 kepada pasien dan meninggalkan pasien dan sampai saat ini tidak
bertemu lagi.
 Stressor pekerjaan: Pasien sulit beradaptasi yang menyebabkan pasien
berhenti kerja jika tidak cocok dengan majikan.
AXIS V :
 GAF tertinggi 1 tahun terakhir : 70
 GAF masuk rumah sakit : 30
 GAF mutakhir : 55

PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmakoterapi

23
 RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Amino Gondhoutomo

Jawa Tengah

KHUSUS RAWAT INAP

Tanggal : 26 Oktober 2021

Nama Dokter : dr. Ali Hanapiah

SIP : 112020xxx

R/ Risperidone tab 1 mg No. X

S 2 dd tab 1

Pro : Ny. R
Umur : 46 tahun
Alamat : Krompaan, Kendal
RM : 00084xx

Diskusi Farmakoterapi
Penatalaksanaan dari skizofrenia dapat berbeda pada fase-fase penyakit.
Pemilihan obat sering ditentukan oleh pengalaman orang dengan skizoprenia (ODS)
dengan antipsikotika sebelumnya, misalnya respon terhadap gejala, pengalaman efek
samping, dan cara (route) pemberian obat. Dalam pemilihan obat, klinis dapat
mempertimbangkan respon ODS terahadap obat sebelumnya termasuk respon ODS
yang sifatnya subjektif, misalnya disforik dan efek samping obat
Farmakoterapi awal dapat diberikan Risperidone 2 x 1 mg. Pada fase akut,
obat diberikan mulai dari dosis anjuran segera setelah diagnosis ditegakkan. Dosis
24
 dimulai dari dosis anjuran dinaikkan perlahan-lahan secara bertahap dalam waktu 1
– 3 minggu, sampai dicapai dosis optimal yang dapat mengendalikan gejala. Setelah
diperoleh dosis optimal, dosis tersebut dipertahankan selama lebih kurang 8 – 10
minggu sebelum masuk ke tahap pemeliharaan.
Dalam tahap pemeliharaan ini dosis dapat dipertimbangkan untuk mulai
diturunkan secara bertahap sampai diperoleh dosis minimal yang masih dapat
dipertahankan tanpa menimbulkan kekambuhan. Biasanya berlangsung jangka
panjang tergantung perjalanan penyakit, dapat sampai beberapa bulan bahkan
beberapa tahun..
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat
dinaikkan menjadi 4 mg/ hari. Sebagian besar ODS membutuhkan 4-6 mg/hari. Bila
ODS memperlihatkan agitasi, dianjurkan untuk memberikan terapi tambahan
lorazepam 2 mg/hari sampai agitasinya terkendali. Perbaikan dengan risperidon
terlihat dalam delapan minggu pertama. Apabila respon risperidon tidak adekuat,
dianjurkan untuk menaikkan dosis hingga 8 mg/hari. Responnya lebih cepat
daripada haloperidol. Risperidon bisa diberikan sekali sehari dan efektivitasnya
sama dengan pemberian dua kali per hari.

Mekanisme Kerja
Risperidone merupakan senyawa benzisoxazole. Risperidon bekerja sebagai
antagonis poten pada serotonin (terutama 5-HT2A) dan dopamin D2. Afinitasnya

terhadap reseptor a1 dan a2 juga tinggi tetapi terhadap a-adrenergik atau muskarinik

afinitasnya lebih rendah. Afinitas risperidon terhadap 5-HT2A adalah 10- 20 kali
lebih kuat bila dibandingkan dengan terhadap reseptor D 2. Risperidon

dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Dengan demikian perlu dilakukan

pemeriksaan fungsi hati. Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik.

25
 Risperidone efektif memperbaiki gejala positif dari skizofrenia, mengurangi
gejala negatif, meminimalisir efek samping ekstrapiramidal dan mencegah
terjadinya kekambuhan, lebih daripada antipsikosis tipikal.

Efek Samping
Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik. Efek samping sedasi,
otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis
tipikal. Sakit kepala dan pusing lebih sering terjadi pada risperidon dengan dosis 6
mg/hari. Sedasi, merasa lelah, pusing, hipotensi ortostatik, palpitasi, peningkatan
berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada
risperidon. Peningkatan berat badan dengan risperidon, selama 10 minggu
penggunaannya, adalah 2 kg sedangkan pada haloperidol hanya 0,5 kg. Meskipun
risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik,
mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa ODS dan
sifatnya hanya sementara. Hanya prolaktin yang dinyatakan terpengaruh oleh
risperidon sedangkan hormon lainnya, misalnya hormon tiroid, pertumbuhan,
follicle stimulating hormone (FSH), dan luteinizing hormone (LH), serta kortisol
tidak terpengaruh. Terjadinya efek samping ekstrapiramidal sangat bergantung dari
besarnya dosis. Distonia dapat terjadi pada dosis berkisar antara 4-16 mg/hari.

B. Terapi Non Farmakologi

Non-Psikofarmaka

26
 Psikoedukasi : Penjelasan mengenai skizofrenia dan penanganannya.
 Jadi dari wawancara psikiatri yang telah dilakukan, ada gejala-gejala dari Ibu R
mengarah ke skizofrenia. Sebelumnya tahu apa itu skizofrenia? Baik, jadi
skizofrenia adalah gangguan mental yang disebabkan adanya sesuatu di otak.
Namun penyebab skizofrenia hingga saat ini belum diketahui secara pasti, bisa
disebabkan karena genetik, keturunan, dan perubahan struktur dan senyawa kimia
pada otak seseorang. Skizofrenia ini yang membuat gejala yang Ibu R sebutkan
muncul seperti marah-marah tanpa sebab membanting barang dan tidak bisa tidur
mendengar bisikan dan melihat bayangan. Hal ini akan membuat Ibu R mengalami
hambatan dalam aktivitas sehari-harinya, seperti yang Ibu R rasakan, yaitu malas
makan, minum, minum, dan malas melakukan pekerjaan rumah dan kesulitan tidur.
 Jadi untuk rencana terapinya diberikan antipsikotik yang berguna untuk mengurangi
gejala-gejala yang Ibu R rasakan sekarang. Obat ini harus diminum teratur. Obat
risperidone sendiri dapat menyebabkan beberapa efek samping seperti sakit kepala
merasa lelah, pusing, mulut kering, mata kabur terjadi kekakuan dan kontraksi otot
secara tiba-tiba, biasanya mengenai otot leher, lidah, muka dan punggung,
peningkatan berat badan, susah buang air kecil. Namun secara umum efek samping
ringan dan dapat ditolerir dengan baik. Apabila terjadi efek samping berat,
penghentian atau penurunan dosis obat seringkali efektif. Jika tidak membaik, dapat
langsung ke dokter/rumah sakit untuk mendapat pengobatan.
 Jika Ibu R sudah dipulangkan oleh dokter maka Ibu R wajib untuk kontrol lagi
sesuai anjuran dokter dan teratur mengkonsumsi obat yang diresepkan dokter.
Kenapa harus kontrol? Karena untuk mengevaluasi dari terapi dan gejalanya apakah
gejala Ibu R masih ada atau sudah hilang. Selain terapi dengan obat, bisa didampingi
dengan psikoterapi yang bertujuan untuk mengontrol gejala yang dialami. Ini
dilakukan dengan teknik individual, dimana nanti pada teknik ini kami akan
bertanya ke keluarga, bagaimana cara bertindak jika Ibu R sedang kambuh, apa yang
harus dilakukan. Yang kedua adalah terapi perilaku kognitif untuk merubah perilaku

27
 dan pikiran dalam merespon suatu masalah. Ini dapat membantu mengurangi gejala
halusinasi dan gangguan pikiran lainnya sehingga dapat melawan pikiran-pikiran
yang mengganggu Ibu R selama ini.
 Mengajak keluarga untuk selalu mendukung pasien agar pasien tidak merasa sendiri
dan melakukan aktivitas sosial bersama dengan lingkungan.
 Sampai disini ada yang ditanyakan bu? Kalau tidak ada terimakasih Ibu, semoga
sehat selalu.

V. Prognosis
1. Faktor yang memperberat
o Terdapat riwayat keluarga dengan skizofrenia.
2. Faktor yang memperingan
o Ada faktor pencetus
o Sistem pendukung baik (keluarga kooperatif)
● Quo ad vitam : dubia ad bonam
Tidak ada tanda gangguan mental organik dan tanda vital dalam batas normal
● Quo ad functionam : dubia ad bonam
Pasien dapat membaik apabila patuh melakukan terapi baik psikoterapi
maupun psikofarmaka.
● Quo ad sanationam : dubia ad malam
Pasien dapat kambuh sewaktu-waktu apabila tidak patuh melakukan
terapi/tatalaksana.

28
 FOLLOW UP
Tanggal 27-10-2021
Status Subjektif Pasien mengatakan datang
mental kerumah sakit diantar oleh
🡪
anak dan adeknya. Pasien
diantar ke RSJ karena
dirumah suka marah-marah
tidak jelas, banting-banting
barang. Pasien mengatakan
sekarang sudah tidak marah-
marah lagi, dan melakukan
aktivitas mandi, makan dan
minum dilakukan sendiri.
Pasien mengatakan tetangga
R ingin menjahatinya karena
keluarga diangkat menjadi
lurah. Pasien mengatakan
tadi malam tidur cukup.
Penampilan cukup, bersih, rapi
Kesadaran Jernih, composmentis
Tingkahlaku Normoaktif
Sikap kooperatif
Kontak wajar, dapat dipertahankan
Mood Eutimik
29
28-10-2021
Pasien mengatakan tadi pagi
habis senam bersama teman-
teman. Pasien mengatakan tadi
malam tidur sudah cukup, pasien
mengatakan dulu sering
mendengar bisikan yang
memanggil namanya tidak ada
wujudnya ketika magrib
sekarang sudah tidak
mendengarkan lagi. Pasien
mengatakan tetangga bernama R
ingin menjahatinya.
cukup, bersih, rapi
Jernih, composmentis
normoaktif
kooperatif
wajar, dapat dipertahankan
Eutimik
 Afek Serasi Serasi

Kualitas pembicaraan lancar, intonasi sedang, lancar, intonasi sedang, volume

volume sedang, artikulasi sedang, artikulasi jelas
jelas

Kuantitas logorrhea (suka bicara) logorrhea (suka bicara)

pembicaraan

Ilusi - -

Halusinasi - -

Bentuk pikir Non-realistik Non-realistik

Arus pikir koheren koheren

Isi pikIr Waham curiga Waham curiga

Orientasi Baik Baik

Dayaingat Baik Baik

Konsentrasi Baik Baik

Perhatian Baik Baik

Baca tulis Baik Baik

Pengendalian impuls Baik Baik

Nilai abstrak Baik Baik

Reliabilitas Non-Reliabel Non-Reliable

Tilikan 4 4

Diagnosis F20.00 Skizofrenia Paranoid F20.00 Skizofrenia Paranoid

30
 Axis I Berkelanjutan Berkelanjutan

DD : DD :

F20.3 Skizofrenia tak terinci F20.3 Skizofrenia tak terinci

Axis II Z03.2 tidak ada diagnosis Z03.2 tidak ada diagnosis axis II
axis II

Axis III Dm Tipe 2 terkontrol Dm Tipe 2 terkontrol

Axis IV Keluarga, Pekerjaan Keluarga, Pekerjaan

Axis V GAF saat diperiksa = 55 GAF saat diperiksa = 55

Tatalaksana Quetvell 2 x 200 mg Quetvell 2 x 200 mg

Lorazepam 1 x 1 mg Lorazepam 1 x 1 mg

Depakote 2 x 250 mg Depakote 2 x 250 mg

trihexyphenidyl 2 x 2mg trihexyphenidyl 2 x 2mg

31
 Tanggal 29-10-2021

32
 Status Subjektif Pasien mengatakan sudah
mental tidak ada keluhan, tidur cukup,
🡪
makan cukup, dan tadi pagi
habis senam

Penampilan cukup, bersih, rapi

Kesadaran Jernih, composmentis

Tingkahlaku Normoaktif

Sikap kooperatif

Kontak wajar, dapat dipertahankan

Mood Eutimik

Afek Serasi

Kualitas pembicaraan lancar, intonasi sedang,

volume sedang, artikulasi jelas

Kuantitas pembicaraan logorrhea (suka bicara)

Ilusi -

Halusinasi -

Bentukpikir Realistik

Arus pikir koheren

Isi pikir -

Orientasi Baik

33
 Dayaingat Baik

Konsentrasi Baik

Perhatian Baik

Baca tulis Baik

Pengendalianimpuls Baik

Nilai abstrak Baik

Reliabilitas Reliable

Tilikan 5

Diagnosis F20.00 Skizofrenia Paranoid

Berkelanjutan
Axis I
DD :

F20.3 Skizofrenia tak terinci

Axis II Z03.2 tidak ada diagnosis axis

II

Axis III Dm Tipe 2 terkontrol

Axis IV Keluarga, Pekerjaan

Axis V GAF saat diperiksa = 55

Tatalaksana Quetvell 2 x 200 mg

Lorazepam 1 x 1 mg

Depakote 2 x 250 mg

34
 trihexyphenidyl 2 x 2 mg

35