MANAJEMEN KASUS I

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Jiwa

Oleh :
Clarinta Belva Sabina
22712048

Pembimbing :
Dr. Jayus Inastiawan, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN
PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2023
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki -> kenapa di wanita epidemiologinya mundur
Agama : Islam (Kurang taat)
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang -> prognosis
Alamat : Karangturi -> budaya, epidemiologi
Status -> bukan prediktor : Belum menikah
Suku : Jawa -> fenomenologi, nada bicara, gunakan bahasa Ibu
Jenis pembayaran : BPJS -> Ketersediaan obat di Faskes I
Masuk RS tanggal : 03 Juni 2023
II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien (Tn. P) pada tanggal
14 Juni 2023 pukul 20.00 WIB melalui panggilan seluler. Alloanamnesis
lanjutan dilakukan terhadap adik pasien (Tn. H) pada tanggal 17 Juni 2023
pukul 18.30 WIB. Berdasarkan keterangan yang diberikan keluarga pasien,
pasien dibawa ke IGD RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten atas permintaannya
sendiri. Keluarga mengatakan kemungkinan pasien takut atas gejalanya
sendiri. Awalnya, pasien meminta tolong kakak kandungnya yang kedua
untuk mengantar, tetapi tidak digubris, hingga akhirnya diantar ke IGD oleh
kakaknya yang tertua. Pada saat itu, obat pasien yang rutin diminum sudah
habis karena telat kontrol. Pasien menjadi lebih mudah marah (nesu),
melakukan gerakan-gerakan menggeget dan juga mengepal-ngepalkan
tangan. Setiap gejala pasien kambuh, pasien sering ngeluyur sendiri keluar
rumah hingga malam. Terkadang, di malam hari pasien mampir mengetuk-
ngetuk rumah tetangga untuk minta mandi. Selama pasien bergejala, pasien
menjadi tidak nyambung ketika diajak mengobrol. Pasien cenderung diam,
kadang melirik-lirik sekitar seakan-akan sedang curiga terhadap sesuatu,
namun tidak pernah diutarakan.
Data terkait keseharian pasien juga disampaikan oleh keluarga.
Keluarga pasien menyatakan bahwa sebelumnya pasien pernah menjalin
 hubungan dengan wanita di lingkungan kerjanya. Kala itu, pasien dituduh
menghamili wanita tersebut di luar nikah, padahal tidak ditemukan buktinya.
Pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku paska kejadian tersebut,
tepatnya setelah terjadi gempa bumi di tahun 2010. Pasien dulunya bekerja di
Jakarta selama 3 tahun (mengangkut barang), kemudian pindah ke Banten
untuk melakukan proyek. Pasien kembali ke Klaten sekitar tahun 2013 dan
melanjutkan pekerjaan dagang sapi bersama kakak dan adiknya. Sekarang,
keluarga mengatakan Tn. T sudah malas untuk diminta bekerja. Pekerjaan
rumah juga lebih banyak dikerjakan oleh adik pasien. Kegiatan dengan orang
kampung juga berkurang, namun memang masih mengikuti ronda malam
secara rutin. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa Tn. T jarang beribadah.
III. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT
Pasien marah-marah dan tidak bisa tidur.
IV. ANAMNESIS
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis terhadap pasien dilakukan pada Jum’at, 09 Juni 2023
pukul 15.45 WIB di bangsal Flamboyan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten.
Pasien dibawa ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Klaten oleh keluarganya karena
pasien selalu marah-marah dan tidak bisa tidur. Pasien masih ingat kejadian
yang membawanya ke rumah sakit pada saat itu, namun pasien tidak dapat
menjelaskan mengapa. Saat itu pasien merasakan amarah kepada semua
orang yang dilihat, akan tetapi rasa waswas dan perasaan curiga disangkal.
Adanya bisikan yang membuat pasien lebih emosional juga disangkal. Pasien
mengaku bahwa pada saat itu obat yang rutin diminum habis, dan pasien
belum sempat kontrol ke dokter karena jadwal kontrolnya bertepatan dengan
tanggal merah. Pasien merasa masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik dan dapat mengendalikan dirinya sendiri. Pasien mengatakan
bahwa “sudah 10x lebih rawat inap” di RSJD Dr. RM Soedjarwadi akibat
suka melamun dan tidak “nyambung” ketika diajak bicara. Pada saat itu,
pasien memang jarang kontrol dan belum mau rutin minum obat. Akan tetapi,
setelah kontrol pasien merasa sudah jarang rawat inap.
 Perasaan pasien saat dilakukan wawancara psikiatri terlihat baik, akan
tetapi pasien mengeluh pusing dan agak demam. Pasien mengatakan sudah
sadar akan penyakit yang diderita dan akan rutin minum obat. Pasien juga
merasa lebih tenang dan dapat meredam emosinya selama dirawat inap.
Pasien merasa percaya diri dalam berbaur dengan lingkungan sekitar dan
dapat mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di bangsal dengan teratur.
Terkadang, pasien mengaku masih merasa sedih ketika teringat kedua orang
tuanya yang sudah meninggal. Pasien biasanya berkunjung/berziarah ke
makam almarhum/ah orang tuanya yang hanya berjarak 200 meter dari
rumah.
Pasien memiliki dua kakak laki-laki dan satu adik laki-laki. Sekarang,
pasien tinggal bersama adiknya. Pasien mengatakan hubungan antar
keluarganya harmonis dan apabila ada suatu masalah dapat dikomunikasikan
dengan baik. Pasien sampai sekarang belum berkeluarga sendiri. Pekerjaan
pasien sehari-hari adalah ikut berdagang dengan kakak dan adiknya. Pasien
mengatakan bahwa kegemarannya adalah bermain voli dan bulutangkis,
sehingga sering beraktivitas di kampung bersama warga lainnya. Pasien juga
ikut kegiatan ronda malam di kampungnya. Pasien mengaku tidak pernah
berpindah-pindah tempat tinggal sejak masih kecil.
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2010-2015 2023
Pasien bekerja di luar kota dan Pasien dibawa menuju ke IGD
menjalin hubungan dengan RSJD Dr. RM Soedjarwadi Klaten
seorang wanita. Berdasarkan dan dilakukan rawat inap pada
alloanamnesis, Tn. T merasa pasien karena mengeluh tidak bisa
dituduh oleh mantan pasangannya tidur dan sulit mengontrol emosi.
tersebut bahwa telah menghamili Pasien meminta sendiri untuk
di luar nikah, padahal hal tersebut diantar ke RSJD. Diketahui bahwa
tidak terbukti. Sejak saat itu, obat pasien habis selama 5 hari
pasien menjadi sering melamun, karena pasien mengulur-ulur
berbicara sendiri, dan “ngeluyur” waktu kontrol dan ketika akan
sendiri. Hal ini sering kambuh kontrol, jadwal bertepatan dengan
selama beberapa tahun karena tanggal merah.
pasien belum mau rutin kontrol
dan minum obat.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental
Pasien pertama kali didiagnosis gangguan jiwa pada tahun
2013 karena sering melamun dan bicara sendiri. Pasien mengaku
bahwa ketika mengendarai motor, ada seseorang yang selalu
membisiki pasien untuk melepas tangannya dari stang dan melepas
kedua kakinya dari pijakan di motor. Hal ini terjadi setiap kali pasien
 menyetir, tetapi ketika ditanyakan pasien berkata dapat
mengendalikan diri dan tidak menuruti suara tersebut. Berdasarkan
pengakuan pasien, aktivitas sehari-harinya masih dapat dilakukan
dengan baik meskipun sering melamun.
Berdasarkan keterangan dari kakak dan adik pasien, Tn. T
pertama kali mengalami gangguan/gejala di atas setelah terjadi
gempa bumi di tahun 2010. Pasien mengalami gejala yang cukup
parah saat rawat inap pertama hingga kelima. Pada saat itu, pasien
seperti mengunci/menyandera keluarga dari teman-temannya, tidak
diperbolehkan keluar dari rumah. Kemudian, saat rawat inap yang
ke-10, pasien membawa senjata tajam (lading) yang digunakan untuk
memecahkan kaca di balai desanya.
2. Riwayat Kondisi Medis
Riwayat Kejang (-) / Disangkal
Riwayat Trauma Kepala (-) / Disangkal
Riwayat Asma (+) / Diakui
Riwayat Penggunaan Alkohol (-) / Disangkal
Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) / Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus (-) / Disangkal
Riwayat Hipertensi (-) / Disangkal
Riwayat Gastritis (-) / Disangkal
3. Kondisi Medis
Pasien memiliki riwayat asma yang sudah diidap sejak kecil,
almarhum ayah pasien juga memiliki asma. Pasien tidak memiliki
riwayat medis lain seperti trauma kepala, diabetes melitus, hipertensi,
maupun penggunaan NAPZA. Pasien masih terbiasa merokok 1,5
bungkus tiap harinya dan belum pernah dikurangi. Akan tetapi,
pasien mengatakan berkeinginan kuat untuk putus rokok. Pasien juga
mengkonsumsi kopi hitam sebanyak 3 gelas setiap harinya.
Berdasarkan keterangan keluarga, pasien memang sudah lama
mengatakan ingin putus rokok, namun belum direalisasikan hingga
 sekarang. Pasien dikatakan sering membuang puntung rokok
sembarangan di dalam rumah.

C. RIWAYAT KEPRIBADIAN
Pasien dianggap tertutup oleh keluarga. Pasien jarang
menceritakan tentang masalahnya, dan hanya dekat dengan adiknya
yang ragil. Berdasarkan keterangan adik pasien, Tn. T sering
berbincang-bincang dengannya dan dengan tetangga, namun
sifatnya tidak mendalam.

D. KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tumbuh kembang sesuai usia, tidak disertai penyakit/trauma
prenatal maupun perinatal.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (Usia 0-3 Tahun)
Tumbuh kembang sesuai usia.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (Usia 3-11 Tahun)
Ketika pasien berada di jenjang SD, diketahui tumbuh
kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat bergaul
dengan baik dan mengikuti pelajaran dengan semestinya. Pasien
memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarga dan tidak
memiliki banyak masalah di lingkungan rumah ataupun sekolah.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
Ketika pasien menduduki bangku SMP PGRI 10 Wedi,
Klaten, pasien masih dapat mengikuti pembelajaran sesuai yang
diwajibkan. Oleh karena suatu permasalahan dengan guru di sana,
pasien pindah ke SMP PGRI 17 Wedi, Klaten, dan menyelesaikan
studi dengan lancar. Pasien dinyatakan tidak naik kelas pada di STM
Nasional Klaten karena nilai dan presensinya tidak mencukupi syarat
(sering bolos). Pasien dikeluarkan dari sekolah dan melanjutkan
aktivitas dengan ikut bekerja bersama kakaknya.
 5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Pernikahan : Belum menikah
c. Pendidikan : SMP
d. Agama : Islam
e. Hukum :-
f. Psikososial : Hubungan dengan keluarga cukup baik,
hubungan dengan tetangga dan warga desa lainnya baik.
g. Lingkungan : Fasilitas kesehatan terdekat dari rumah
pasien adalah Puskesmas Gantiwarmo

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Keluarga
pasien diketahui tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan.
Almarhum ayah pasien meninggal terkait penyakit asma bawaannya
(2014), sedangkan almarhumah ibu pasien meninggal karena
penyakit jantung (2018). Adik pasien meninggal karena kejang
dengan demam semasa bayi. Keluarga pasien berasal dari suku Jawa.
2. Pola Asuh Keluarga
Pasien mendapatkan perhatian yang baik dari kakak dan
adiknya. Pola asuh semasa kecil dari orang tua juga baik.
3. Genogram
F. STATUS MENTAL
Diambil hari Jum’at, 09 Juni 2023 pukul 15.45 WIB di Ruang
Flamboyan di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten, Jawa Tengah.
1. Deskripsi Umum
a. Kesan Umum
Pasien pria usia 45 tahun, bentuk tubuh piknikus, memiliki warna
tubuh kulit sawo matang, kuku tidak panjang, memiliki rambut
hitam lurus dan tertata rapi. Pasien tampak agak lemas, tenang,
dan sesuai dengan usia.
b. Kesadaran
Kuantitatif : E4V5M6 (GCS), Compos Mentis
Kualitatif : Sadar penuh, stabil
c. Orientasi
Orang : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Suasana : Baik
d. Sikap dan Tingkah Laku
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku/ psikomotor : Normoaktif
2. Suasana Perasaan
a. Mood : Eutimik
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Appropriate
3. Pembicaraan
a. Kuantitas pembicaraan : Pasien menjawab dengan jelas
b. Spontanitas : Pasien menjawab spontan
c. Kecepatan pembicaraan : Normal
d. Volume pembicaraan : Normal
e. Intonasi : Normal
4. Berpikir
a. Bentuk pikir : Realistis
b. Isi Pikir : Pengalaman mistis (-) Fobia (-)
Ideas of Reference (-) Obsesif (-)
Kompulsif (-) Fantasi (-)
Anosognosis (-) Bizzare (-)
Waham (-) Nightmare (-)
c. Arus Pikir : Neologisme (-) Stereotipi (-)
Magical Thinking (-) Mutisme (-)
Intelektualisasi (-) Flight of idea (-)
Koheren (+) Tangensial (-)
Blocking (-) Asosiasi Longgar (-)
Relevan (+) Remming (-)
Circumtansial (-) Logore (-)
Word salad (-) Alogia (-)
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : (+), auditorik, oleh pasien dikatakan sudah
tidak terdengar
b. Ilusi : (-)
c. Derealisasi : (-)
d. Depersonalisasi : (-)
6. Daya Nilai (Judgement)
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
7. Reality Testing Ability (RTA)
Baik, pasien masih bisa membedakan antara kenyataan dan fantasi.
8. Kognitif
- Orientasi
• Orang : Baik, pasien mengenali perawat yang sedang
berjaga di ruangan.
 • Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat dia berada dan
dapat menyebut beberapa nama ruangan di RSJD.
• Waktu : Baik, pasien mengerti kapan pasien terakhir makan.
- Daya konsentrasi : Baik, perhatian pasien mudah ditarik dan
dicantum.
- Daya ingat
• Jangka Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan pohon,
pintu, dan kursi.
• Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat makanan yang
sebelumnya diberikan.
• Jangka Menengah : Baik, pasien mampu mengingat kapan dan
mengapa dibawa ke rumah sakit.
• Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecil
dan masa sekolahnya.
- Insight/Tilikan
Baik, tilikan VI mengetahui dirinya sakit dan ingin melakukan
pengobatan serta rehabilitasi.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital : TD 120/70 mmHg, Nadi 112x/menit, Suhu 37,5°C
3. Kesadaran : compos mentis
4. Pemeriksaan Sistem
Cerebrospinal : Dalam batas normal
Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respirasi : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Muskuloskeletal : Dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologis : -
VI. RESUME
• Pasien datang ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
pada hari Sabtu, 03 Juni 2023
• Keluhan pasien terjadi mulai dari dua hari sebelum masuk IGD, yaitu
mudah marah dan tidak bisa tidur. Pasien meminta diantar ke IGD
oleh kakaknya untuk mondok.
• Saat ini keluhan pasien sudah berkurang dan membaik.
• Tilikan VI, mengetahui dirinya sakit dan ingin melakukan pengobatan
serta rehabilitasi.
VII. SINDROM
Skizofrenia
- Gangguan proses pikir = (-)
- Gangguan isi pikir = (-)
- Gangguan persepsi = halusinasi auditorik (+)
- Gangguan motorik = (-)
- Gejala negatif = (-)
- Onset = >1 bulan
VIII. DIAGNOSIS
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
IX. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F25.0 Skizoafektif Tipe Depresif
X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I = F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II = Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III = J45 Riwayat Asma Intermiten
Aksis IV = Masalah akses ke pelayanan kesehatan, masalah psikososial
lainnya
Aksis V = GAF 80 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan
XI. TATALAKSANA
A. FARMAKOTERAPI
Risperidon 2x2 mg
Triheksifenidil 2x2 mg
Lorazepam 1x2 mg
Divalproex Sodium 2x500 mg
B. NONFARMAKOTERAPI
• Psikoterapi
1. Terapi CBT
2. Pengendalian emosi dan mekanisme coping lainnya
3. Rehabilitasi sosial
• Psikoedukasi
Edukasi kepada pasien terkait penyebab kekambuhannya dan
mendorong pasien untuk meningkatkan aktivitas psikososial seperti
bekerja dan bergaul dengan keluarga/tetangga/teman lainnya. Pasien sudah
cukup paham dengan kondisi penyakitnya sehingga langkah yang perlu
dilakukan adalah menjaga kebiasaan-kebiasaan yang baik dan positif.
XII. PROGNOSIS
- Faktor yang memperberat:
Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset pada usia muda Tidak
Tidak ada pemicu yang jelas Tidak
Onset yang berbahaya Tidak
Riwayat sosial, seksual, dan Tidak
pekerjaan yang buruk
Pendiam dan memiliki tingkah laku Tidak
autistik
Lajang, cerai, atau menjanda Ya
Memiliki riwayat keluarga Tidak
skizofrenia
Support orang terdekat yang kurang Tidak
baik
Memiliki gejala negatif Tidak
Ada tanda dan gangguan neurologis Tidak
Tidak tampak keadaan remisi dalam Tidak
3 tahun
Ada riwayat sering menyerang Tidak
orang
Sering relaps Ya
Ada riwayat trauma perinatal Tidak

- Faktor yang memperingan:

Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset lambat Ya
Faktor pencetus yang jelas Ya
Onset akut Tidak
Riwayat sosial, seksual, dan Ya
pekerjaan yang baik
Gejala gangguan mood Tidak
Menikah Tidak
Riwayat keluarga gangguan mood Tidak
Sistem pendukung yang baik Ya
Memiliki gejala positif Ya

Sehingga:
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam