CASE BASED DISCUSSION

“Tn. M. Ilham S. Usia 22 Tahun Dengan Keluhan Sering Mendengar Suara Bisikan”

Pembimbing :
dr. Rihadini, Sp. KJ
Oleh :
Zamzam Ahmad Fauzan
123810174

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GUNUNG JATI
CIREBON
2024
 STATUS KASUS PSIKIATRI
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Zamzam Ahmad Fauzan

NIM : 123810174
Periode Kepaniteraan Klinik : 8 Januari 2024 – 3 Februari 2024

1
I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS
Identitas Pasien

Nama : Tn. M. Ilham Syahrian

Umur : 22 tahun
Tempat, tanggal lahir : Rembang, 24 Januari 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalipan, Rembang, Jawa tengah
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2024
Nomor RM : 00XXXX

Identitas Pengantar

Nama : Tidak tahu

Umur : -
Jenis Kelamin : -
Alamat : -
Agama : -
Hubungan Pasien : Petugas panti

B. KELUHAN UTAMA
a. Autoanamnesis : Tidak tahu
b. Alloanamnesis :-

2
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan bermula sekitar tahun 2019, ketika pasien berlibur ke
Tuban bersama keluarganya. Saat itu pasien mengatakan mobil yang
ditumpanginya mogok dan tidak bisa berjalan. Kemudian ada seseorang
yang menolong pasien untuk membenarkan mobil sehingga mobil tersebut
dapat berjalan kembali. Pasien meyakini bahwa orang yang menolong
tersebut adalah malaikat yang berubah wujud menjadi manusia. Keesokan
harinya pasien mulai merasa sakit dan ketakutan karena telah bertemu
malaikat. Pasien mengatakan bertemu dengan sosok malaikat hanya sekali
saat mobilnya mogok. Sejak saat itu pasien mengatakan mulai mendengar
suara-suara bisikan dari telinganya seperti orang yang sedang mengobrol,
namun tidak terjadi setiap hari dan tidak sampai mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
hambatan, seperti makan, minum, dan mandi. Aktivitas sosial berbicara
bersama teman-temannya sudah mulai berkurang. (GAF 40)
Pasien mengaku pernah dirawat satu kali di RSUD dr. Soetrasno
Rembang pada tahun 2019 selama 1 bulan. Pasien mengatakan sudah
menjalani pengobatan dan rutin mengkonsumsi obat yang diberikan. Pasien
tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi, namun pasien mengatakan
obat yang diberikan sama dengan obat yang diberikan di RSJD Dr. Amino
Gundohutomo Semarang saat ini. Pasien mengatakan alasan dirawat di
RSUD dr. Soetrasno Rembang karena keluarga dan lingkungan sekitarnya
menganggap pasien mengalami sakit jiwa setelah pulang liburan dari Tuban
karena pasien mendengar suara bisikan dari telinganya dan mengaku
bertemu dengan malaikat. Setelah berobat pasien mengaku masih
mendengar suara-suara bisikan. Pasien mengaku sempat ada perasaan
marah, namun marahnya hanya sebentar dan berulang setiap 5 bulan
semenjak pasien dirawat. Saat itu, pasien masih bisa makan, minum dan
mandi sendiri tanpa perlu diingatkan. Komunikasi dengan keluarga dan
teman-teman sudah mulai berkurang. Keadaan ini berlangsung hingga tahun
2023. (GAF 40)

3
 Selama satu tahun yang lalu (tahun 2023) pasien mengatakan sempat
marah-marah kepada ibunya, pasien tidak mengingat penyebab pasien
marah. Pasien marah kepada ibunya hingga melarikan diri dari rumah. Sejak
saat itu pasien mengaku dibawa ke Panti yang berada di Pati selama satu
tahun. Selama di panti pasien mengeluhkan tidak nyaman saat tidur. Pasien
seringkali meminta untuk pulang, namun pasien mengatakan keluarganya
tidak pernah menjenguk dan membawanya pulang. Pasien menjadi lebih
sering marah-marah dan mengaku lebih sering mendengar suara bisikan
pada telinganya. Pasien merasa suara-suara tersebut muncul saat pasien
sadar dan terjadi secara berulang-ulang selama beberapa bulan saat pasien
sedang sendirian. Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari hanya berdiam
diri. Makan, minum dan mandi masih bisa sendiri namun perlu diingatkan
oleh petugas panti. Pasien sudah jarang berbicara dengan teman-teman yang
ada di panti. (GAF 30)
Pada bulan November 2023, pasien mengatakan bahwa ayah pasien
sudah meninggal dunia. Hal tersebut membuat pasien merasa terlalu banyak
pikiran dan semenjak saat itu, pasien menjadi lebih sering marah-marah
hingga pada akhirnya di bulan Desember 2023 pasien dipindahkan dari
Panti yang berada di Pati ke Panti yang berada di Rembang. Selama di panti
pasien mengeluhkan tidak nyaman saat tidur dan ingin pulang ke rumah
karena ingin tidur enak di rumah. Saat itu pasien masih ada rasa marah-
marah kepada keluarganya, pasien juga mengatakan sempat memukul
ibunya karena ibunya membuat makanan yang tidak enak. Pasien merasa
dia memukul ibunya karena ada yang mempengaruhi pikirannya untuk
memukul ibunya. Pasien juga merasa ada yang ingin menjahati dirinya,
namun pasien tidak mengetahui siapa orangnya. Selain itu, suara bisikan di
telinganya semakin sering terdengar, berulang hampir setiap hari selama
beberapa minggu saat pasien sendirian dan menghambat aktivitas pasien
sehari-hari seperti makan, minum dan mandi sudah mulai jarang namun
tetap bisa mandi sendiri. Pasien mengaku temannya sedikit dan aktivitas

4
sosial pasien seperti bersosialisasi dengan teman-temannya di panti sudah
berkurang serta lebih suka berdiam diri. (GAF 20)
Saat dilakukan pemeriksaan pasien merasa sudah sehat. Pasien
mengatakan selama hampir dua minggu ini pasien sudah tidak merasa
marah lagi. Pasien sempat merasa ada yang ingin menjahati pasien, namun
akhir-akhir ini sudah berkurang. Pasien mengatakan suara-suara bisikan di
telinganya sudah mulai jarang terdengar dua minggu terakhir selama di
rawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo, namun masih ada jika pasien
sedang sendirian. Aktivitas fisik sudah mau jalan-jalan, sudah mulai berbaur
menonton tv bersama pasien lainnya. Makan, minum dan mandi sudah bisa
sendiri namun perlu diingatkan dan disuruh. (GAF 40)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan sempat mendapatkan riwayat pengobatan
psikiatri. Sebelumnya pasien dirawat di RSUD dr. Soetrasno
Rembang selama 1 bulan pada tahun 2019 dan rutin minum obat
setelahnya, namun keluhan mendengar suara bisikan masih pasien
rasakan dan belum menghilang sampai sekarang. Pasien baru
pertama kali di bawa untuk berobat ke RSJD dr Amino
Gondohutomo sejak tanggal 17 Januari 2024.
2. Riwayat Medis Umum
1. Riwayat Hipertensi : Disangkal
2. Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
4. Riwayat Asma : Disangkal
5. Riwayat Kejang : Disangkal
6. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
7. Riwayat Penyakit Lainnya : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
1. Riwayat Penggunaan NAPZA : Disangkal

5
 2. Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal

KURVA GAF (GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING SCALE)

GAF
100
80
60
40 40 40
40 30
20
20
0
Tahun 2019 Tahun 2019 Satu tahun Dua bulan Dua minggu
Post yang lalu yang lalu terakhir
Perawatan

GAF

• Tahun 2019 (GAF 40) : (Beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas dalam beberapa fungsi)
Gejala : Terdapat adanya rasa takut. Terdapat adanya halusinasi
auditorik phonema tipe commenting. Terdapat sedikit hendaya yaitu
penurunan aktivitas social dalam bermain dan mengobrol bersama
teman-temannya.
• Tahun 2019 post perawatan (GAF 40) : (Beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas dalam beberapa
fungsi) Gejala : Sempat mendapatkan perawatan namun tetap terdapat
adanya halusinasi auditorik phonema tipe commenting. Terdapat
adanya perasaan marah yang muncul setiap 5 bulan pasca perawatan.
Terdapat sedikit hendaya yaitu penurunan aktivitas sosial bersama
keluarganya.
• Satu tahun yang lalu (tahun 2023) (GAF 30) : (Disabilitas berat
dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir
semua bidang) Gejala ; Terdapat perilaku agresif marah-marah
terhadap ibunya. Terdapat halusinasi auditorik phonema yang semakin
jelas. Hubungan dengan keluarga dan sosial merenggang. Terdapat

6
 hendaya yaitu penurunan kemandirian dalam melakukan aktifitas
sehari-hari seperti makan, minum, mandi harus diingatkan, aktivitas
social sudah berkurang dan lebih sering berdiam diri.
• Dua bulan yang lalu (November – Desember 2023) (GAF 20) :
(Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri) Gejala : Terdapat keyakinan bahwa ada
yang ingin menjahati pasien namun tidak ada orangnya. Terdapat
keinginan untuk mencederai orang lain (ibunya). Terdapat keyakinan
bahwa memukul ibunya terjadi karena pasien merasa sedang
dipengaruhi oleh orang lain. Mengamuk dan marah-marah, sulit tidur
malam, lebih sering menyendiri. Terdapat hendaya yang semakin
memberat, pasien tidak bekerja, sudah jarang makan, minum, mandi.
• Dua minggu terakhir (GAF 40) : (Beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas dalam beberapa
fungsi) Gejala : Marah-marah sudah disangkal. Terdapat adanya
halusinasi auditorik phonema tipe commenting, namun sudah jarang
terdengar dan muncul saat pasien sendirian. Keyakinan bahwa ada
yang menjahati sudah tidak ada. Keyakinan dipengaruhi sudah tidak
ada. Aktivitas social sudah mulai membaik, namun terdapat sedikit
hendaya dalam aktivitas sehari-hari karena perlu diingatkan.
E. RIWAYAT PRAMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
kandung. Selama kehamilan, pasien tidak mengetahui apakah
ibunya memiliki masalah kesehatan maupun kejiwaan saat hamil
atau tidak. Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada informasi
tentang berapa lama pasien didalam kandungan, berat badan lahir,
apakah gizi ibu tercukupi selama kehamilan.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Keseharian pasien diasuh oleh orang tuanya. Pasien
mengaku tidak ada perilaku menonjol dan berbeda dari kebiasaan

7
 anak-anak seusianya. Pasien tidak mengetahui riwayat pertumbuhan
dan perkembangan pasien semasa batita.
3. Masa Anak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan anak seusianya namun tidak
terlalu memiliki banyak teman dekat di masa sekolahnya. Pasien
tidak pernah terlibat dalam masalah dengan teman sebaya maupun
guru di sekolah. Pasien dapat mengikuti tata tertib di sekolahnya.
Tidak mengalami perundungan.
4. Masa Anak Akhir – Remaja (7-18 tahun)
Pasien sudha mampu mengatur kegiatannya sendiri,
interaksi dengan keluarga cukup baik. Pasien sempat dimarahi oleh
orang tuanya karena sempat bolos sekolah saat SMP. Pasien pernah
memiliki konflik terhadap teman sekolahnya karen pasien merasa
pernah mengalami perundungan.
5. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tingkat SMA, namun beberapa kali
suka bolos saat SMP dan sempat mendapatkan perlakuan
perundungan saat SMA.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien setelah lulus SMA belum pernah bekerja, pekerjaan
sehari-hari pasien hanya makan, minum, tidur, dan ikut bermain
bola voli.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien mengaku belum menikah.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien mengaku bahwa dirinya beragama islam.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah memiliki riwayat terlibat masalah
kemiliteran.
f. Riwayat Hukum

8
 Pasien tidak pernah memiliki riwayat keterlibatan dengan
hukum.
g. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengakui hubungan dengan keluarganya baik, namun saat
ini pasien merasa keluarganya tidak pernah menemui dan
menjemput pulang pasien dari rumah sakit, sehingga pasien
merasa sedih. Selain itu, dari pengakuan pasien, pasien pernah
memukul ibunya saat pasien marah.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien memiliki riwayat tinggal di panti dua kali. Pertama kali
tinggal di panti daerah Pati selama satu tahun, kemudian pindah
dan tinggal di panti daerah Rembang sudah sejak satu bulan yang
lalu.
i. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.
Pasien memiliki dua orang adik laki-laki yang belum menikah.
Pasien mengatakan bahwa ayah pasien bekerja sebagai PNS
dan ibu nya bekerja wiraswasta. Hubungan pasien dengan
keluarga tampak merenggang, karena ibunya tidak pernah
menjenguk pasien dan malah memasukan pasien ke panti.
Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

9
Keterangan

: Laki-laki : Pasien

: Laki-laki meninggal : Perempuan

: Tinggal serumah : Tinggal di panti

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan di RSJD Dr. Amino Gondohutomo ruang RIPD hari Selasa, 30
Januari 2024 pukul 16.10 WIB.
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 22 tahun menggunakan pakaian
pasien bertuliskan RSJD Dr. Amino Gondohutomo, penampilan
sesuai usia, kerapihan dan kebersihan cukup. Rambut pendek dan
rapih.
2. Kesadaran Psikiatri
Kesadaran psikiatri pada pasien jernih.
3. Kesadaran Sensorium
Kesadaran pasien Composmentis.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Tingkah laku
Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif √ Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -

10
 b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif √ Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

c. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
d. Kontak psikis
Terdapat kontak dengan pemeriksa, kontak tidak wajar dan
dapat dipertahankan.
B. MOOD DAN AFEK
1. Mood
Disforik - Poikilothymi -
Euthyme √ Parathymi -
Hypothyme - Tension -
Hiperthyme - Cemas -
2. Afek
Serasi √ Datar -
Tidak Serasi - Tumpul -
Terbatas - Labil -
Protokol wawancara (mood)
PEMERIKSA : Mas, bagaimana perasaannya akhir-akhir
ini?
PASIEN : saya merasa biasa saja
Kesimpulan : didapatkan mood Euthyme

11
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : Cukup
a. Volume : Cukup
2. Kuantitas : Cukup
a. Intonasi : Baik
b. Kecepatan : Cukup
c. Artikulasi : Jelas

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Protokol wawancara
Protokol wawancara (halusinasi visual)
PEMERIKSA : Apakah mas nya pernah melihat sesuatu
yang orang lain ga lihat? Seperti melihat bayangan-bayangan hitam
atau putih?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : Tidak terdapat halusinasi visual
Protokol wawancara (halusinasi auditorik)
PEMERIKSA : Apakah mas sering mendengar suara-suara
berupa bisikan atau perintah padahal tidak ada orang yang sedang
berbicara?
PASIEN : Pernah, suaranya sering membicarakan
sesuatu di telinga saya.
PEMERIKSA : Apakah hanya mas saja yang mendengar
atau ada orang lain yang ikut mendengar?
PASIEN : Enggak tau, sepertinya hanya saya yang bisa
dengarnya.
PEMERIKSA : Itu suara bisikannya muncul saat mas nya
sedang apa? Apakah munculnya saat hendak tidur atau bangun tidur?
PASIEN : Saat saya terjaga aja, biasanya saat sedang
sendirian di kamar berdiam diri enggak ngapa-ngapain.

12
PEMERIKSA : Membicarakan apa saja ya mas?
PASIEN : Banyak hal.
PEMERIKSA : Apakah suaranya juga membisikan suatu
perintah terhadap mas? Misalnya menyuruh mas pergi dari rumah atau
lainnya?
PASIEN : Enggak, hanya seperti membicarakan
sesuatu saja.
PEMERIKSA : Suaranya dari mana asalnya, mas? Mas nya
tau siapa yang bisikin?
PASIEN : Enggak tau, enggak ada orangnya.
PEMERIKSA : Apakah suaranya terdengar terus-menerus
dan berulang?
PASIEN : Iya berulang.
PEMERIKSA : Suaranya udah sejak kapan itu mas?
PASIEN : Munculnya sejak tahun 2019.
PEMERIKSA : Terakhir kapan denger bisikannya?
Sekarang masih mendengar atau udah enggak?
PASIEN : Terakhir pas masuk kesini, sekarang udah
jarang.
PEMERIKSA : Mas terganggu gak karena suara itu?
PASIEN : Enggak sih.
Kesimpulan : Terdapat halusinasi auditorik phonema tipe
commenting yang jelas dan hanya dapat didengar oleh pasien yang
berlangsung saat pasien terjaga dan sedang sendirian berdiam diri tidak
melakukan apa-apa, terjadi terus-menerus, berulang, terjadi sejak
tahun 2019, dan kini masih mendengar walau sudah jarang.
Protokol wawancara (halusinasi olfaktori)
PEMERIKSA : apakah mas pernah mencium bau yang tidak
ada sumbernya?
PASIEN : tidak pernah.
Kesimpulan : tidak terdapat halusinasi olfaktori

13
Protokol wawancara (halusinasi gustatorik)
PEMERIKSA : apakah mas merasa pengecapannya merasa
aneh? Seperti pernah tiba-tiba merasakan rasa manis atau asin padahal
lagi gak makan sesuatu?
PASIEN : Tidak pernah.
Kesimpulan : tidak terdapat halusinasi gustatorik
Protokol wawancara (halusinasi taktil)
PEMERIKSA : apakah mas pernah merasa seperti ada yang
merayap atau memegang tubuh mas padahal tidak ada apa-apa?
PASIEN : Tidak pernah.
Kesimpulan : tidak terdapat halusinasi taktil
b. Jenis Halusinasi
Visual Taktil
Auditorik √ Haptik
Olfatorik Kinestik
Gustatorik Autoskopi

c. Kesimpulan akhir : Terdapat halusinasi auditorik phonema tipe

commenting yang jelas dan hanya dapat didengar oleh pasien
yang berlangsung saat pasien terjaga dan sedang sendirian
berdiam diri tidak melakukan apa-apa, terjadi terus-menerus,
berulang, terjadi sejak tahun 2019, dan kini masih mendengar
walau sudah jarang. Tidak terdapat halusinasi visual, halusinasi
olfaktorik, halusinasi gustatorik, halusinasi taktil pada pasien.
2. Ilusi
a. Protokol wawancara
Protokol wawancara (Ilusi visual)
PEMERIKSA : Mas pernah enggak salah melihat suatu
benda tiba-tiba benda tersebut berubah bentuk? Seperti kabel menjadi
ular?
PASIEN : tidak pernah

14
 PEMERIKSA : Nah kalau ini apa mas? (Menunjukkan pena)
PASIEN : Itu pulpen
PEMERIKSA : Oke berarti bukan penggaris ya mas?
PASIEN : Bukan.
Kesimpulan : tidak terdapat ilusi visual
Protokol wawancara (Ilusi auditorik)
PEMERIKSA : Mas, pernah tidak tiba-tiba mendengar suara
kucing tiba-tiba menjadi berubah suara lain?
PASIEN : Tidak
PEMERIKSA : Kalau ini suara apa ya mas? (Memutar audio
suara kucing dari Youtube)
PASIEN : Suara kucing dok.
Kesimpulan : tidak terdapat ilusi auditorik
Protokol wawancara (ilusi olfaktorik)
PEMERIKSA : mas pernah tidak tiba-tiba merasa mencium
aroma wangi-wangian seperti bau sampah?
PASIEN : tidak pernah
PEMERIKSA : Kalau ini bau nya seperti apa mas?
(Menyodorkan plossa minyak kayu putih)
PASIEN : Ya itu kayak bau minyak kayu putih.
Kesimpulan : tidak terdapat Ilusi olfaktorik
b. Jenis Ilusi
Visual - Taktil -
Auditorik - Haptik -
Olfatorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -
c. Kesimpulan akhir : tidak terdapat ilusi visual, ilusi
auditorik, ilusi olfaktorik, ilusi gustatorik, ilusi taktil pada
pasien.
3. Depersonalisasi
Protokol wawancara (Depersonalisasi)

15
 PEMERIKSA : mas pernah tidak, merasa bingung masnya
siapa? Terus apakah pernah merasa mas nya sebenernya ada ditubuh
orang lain?
PASIEN : tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat depersonalisasi

4. Derealisasi
Protokol wawancara (Derealisasi)
PEMERIKSA : mas pernah tidak, merasa kaya di tempat
lain padahal sebenarnya sedang berada di rumah?
PASIEN : tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat derealisasi
E. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir : Non-Realistik
2. Arus pikir : Koheren
Flight of idea - Sirkumstansial -
Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Koheren √ Blocking -

3. Isi pikir :
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Waham persekutorik √
Thought of withdrawal - Waham erotomania -
Thought of broadcasting - Waham rujukan -
Over value idea - Ide magic mistic -
Delusion of control - Fobia -
Delusion of influence √ Obsesif kompulsif -
Delusion of perception - Miskin isi pikir -

16
Protokol wawancara (thought of echo)
PEMERIKSA : Mas, pernah merasa kalau pikirannya
bergema terus menerus? Atau merasa isi pikiran mas itu seperti
memantul suaranya dalam pikiran mas?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat thought of echo
Protokol wawancara (thought of insertion)
PEMERIKSA : Mas, pernah tidak merasa ada sesuatu yang
memasuki pikiran mas?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat adanya thought of insertion
Protokol wawancara (thought of withdrawl)
PEMERIKSA : Pernah merasa kalau pikirannya ditarik
keluar enggak mas?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat thought of withdrawal
Protokol wawancara (thought of broadcasting)
PEMERIKSA : Pernah enggak merasa orang lain tahu
pikiran mas?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat thought of broadcasting
protokol wawancara (delusion of control)
PEMERIKSA : Mas pernah merasa tubuhnya
dikendalikan?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat delusion of control
Protokol wawancara (delusion of influence)
PEMERIKSA : Mas pernah merasa pikirannya dipengaruhi
oleh orang lain atau sesuatu kekuatan dari luar enggak?
PASIEN : Tidak pernah
PEMERIKSA : Terus waktu mas mukul ibu itu apa

17
keinginan mas sendiri? Atau ada yang mempengaruhi mas buat
mukul ibu?
PASIEN : Iya sempat kayak yang dipengaruhi
sesuatu.
PEMERIKSA : Itu mas nya merasa dipengaruhi atau
dikendalikan oleh orang lain seakan-akan mas itu robot digerakin
gitu atau bagaimana?
PASIEN : Enggak tau, rasanya seperti dipengaruhi
saja enggak tau sama siapa.
PEMERIKSA : Itu sudah sejak kapan mas nya merasakan
hal seperti itu?
PASIEN : Sudah sejak satu bulan yang lalu.
Kesimpulan : terdapat delusion of influence yang kurang jelas,
namun menetap selama hampir satu bulan.
Protokol wawancara (ide magic mistik) :
PEMERIKSA : Mas dulu awal mulai dengar suara bisikan
sejak kapan?
PASIEN : Tahun 2019, waktu itu saya lagi liburan ke
Tuban, terus saat pulang mobilnya macet. Disitu saya bertemu
malaikat yang nolongin saya, tampilannya kayak orang biasa.
Sehabis bertemu dan nolongin saya, mobilnya bisa jalan kembali.
PEMERIKSA : Itu malaikat nya beneran ada dan mas lihat
sendiri? Atau ada orang lain juga yang melihat mas?
PASIEN : Iya saya lihat sendiri, adik saya juga melihat.
PEMERIKSA : Terus apa yang mas lakuin pas ketemu
malaikat itu? Malaikat nya ngomong sesuatu ke mas?
PASIEN : Ya enggak tau, lupa.
PEMERIKSA : Setelah bertemu malaikat itu, apa yang mas
rasakan? Apa seperti mas nya punya kekuatan? Atau merasa mas nya
ini seorang nabi atau bagaimana?
PASIEN : Enggak juga, cuman setelah ketemu saya

18
jadi takut, terus besok harinya saya langsung sakit, mulai denger
suara-suara. Tapi saya sempat berpikiran ini mungkin mukjizat buat
saya.
PEMERIKSA : Tapi itu mas yakin memang beneran
malaikat mas? Barangkali itu orang yang lagi lewat kebetulan dia
punya bengkel mobil bisa benerin mobil aja mas
PASIEN : Saya merasa memang itu malaikat.
PEMERIKSA : Tapi setelah itu sempat bertemu Kembali
enggak mas?
PASIEN : Enggak pernah, cuman sekali itu saja.
Kesimpulan : Tidak terdapat ide magic mistik yang jelas dan
menetap karena hanya berlangsung pada saat pasien mengalami
kesulitan mobilnya macet dan pasien mengatakan hanya sekali
bertemu malaikat.
Protokol wawancara (waham kebesaran)
PEMERIKSA : Setelah bertemu malaikat itu, apa yang mas
rasakan? Apa seperti mas nya punya kekuatan? Atau merasa mas nya
ini seorang nabi atau bagaimana?
PASIEN : Enggak juga, cuman setelah ketemu saya
jadi takut, terus besok harinya saya langsung sakit, mulai denger
suara-suara. Tapi saya sempat berpikiran ini mungkin mukjizat buat
saya.
Kesimpulan : tidak terdapat waham kebesaran.
Protokol wawancara (waham kejar)
PEMERIKSA : Mas, pernah tidak merasa ada yang
mengejar tetapi orangnya tidak ada?
PASIEN : tidak pernah
PEMERIKSA : Atau merasa ada yang jahatin atau
ngomongin mas pernah enggak?
PASIEN : Ya terkadang saya merasa ada yang mau
jahatin saya.

19
PEMERIKSA : Siapa mas kalau boleh tahu?
PASIEN : Enggak tahu saya.
PEMERIKSA : Itu sudah sejak kapan ya mas mulai merasa
ada yang jahatin?
PASIEN : Enggak tau.
PEMERIKSA : Satu bulan sudah ada mas merasa ada yang
mau jahatinnya?
PASIEN : Enggak tau.
PEMERIKSA : Emangnya mas yakin ada yang mau jahatin
mas? Sebelumnya apa sudah ada yang ngomong atau mengancam
mas nya?
PASIEN : Ya saya yakin, tapi sekarang kayaknya
sudah enggak ada yang mau jahatin.
Kesimpulan : terdapat waham kejar yang kurang jelas dan
diyakinkan oleh pasien bahwa akan ada yang menjahati dirinya
namun untuk saat ini pasien merasa sudah tidak ada yang berniat
jahat.
Protokol wawancara ( waham curiga)
PEMERIKSA : Mas pernah tidak merasa curiga berlebihan
terhadap orang lain? Mungkin curiga ke keluarga mas?
PASIEN : Tidak pernah
Kesimpulan : tidak terdapat waham curiga
Protokol wawancara ( waham rujukan )
PEMERIKSA : Mas kenapa bisa marah-marah?
PASIEN : Karena saya dikasih makan yang ga enak
sama ibu saya.
PEMERIKSA : Makanannya enggak enak atau mas nya
merasa curiga ibu mas nya mau ngeracunin mas?
PASIEN : Enggak enak aja, jadinya saya marah ke
ibu saya.
PEMERIKSA : Berarti enggak ada rasa curiga ya sama ibu

20
 atau keluarga yang lain?
PASIEN : Enggak ada.
PEMERIKSA : Atau mas pernah merasa ada yang
ngomongin mas? Atau merasa tetangga mas mau jahatin mas
enggak?
PASIEN : Tidak ada.
Kesimpulan : tidak terdapat waham rujukan.
Protokol wawancara (waham erotomania)
PEMERIKSA : Mas sudah menikah atau belum?
PASIEN : belum menikah
PEMERIKSA : Mas pernah enggak merasa banyak
Perempuan yang ngedeketin mas. Terus mas nya merasa mas itu
disukain banyak orang?
PASIEN : Tidak pernah.
Kesimpulan : tidak terdapat waham erotomania.
Kesimpulan akhir : ada gangguan isi pikir berupa delusion of
influence yang sudah berlangsung sejak 1 bulan yang lalu dimana
pasien yakin bahwa pasien memukul dan marah kepada ibunya
karena dipengaruhi oleh sesuatu hal lain. Ide magic mistik yang
berlangsung saat pasien mengalami kesulitan dengan mobilnya
pada tahun 2019, pasien yakin bahwa dia bertemu dan
berkomunikasi dengan Malaikat dan mendapatkan mukjizat, dan
waham persekutorik yang diyakin pasien bahwa akan ada yang
menjahati dirinya namun untuk saat ini pasien merasa sudah tidak
ada yang berniat jahat.
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi
a) Tempat : Baik, pasien tahu sekarang di rumah sakit jiwa
Amino Gondohutomo.
b) Waktu : Baik, pasien tahu pemeriksaan pada siang hari.

21
 c) Personal : Baik, pasien tahu sedang di periksa oleh dokter
muda.
d) Situasional : Baik, pasien tahu suasana saat pemeriksaan sedang
ramai.
3. Daya ingat
a) Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan 3 kata acak
yang sebelumnya disebutkan pemeriksa.
b) Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat sarapan
dengan nasi.
c) Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tempat
tanggal lahirnya.
4. Konsentrasi : Buruk, pasien salah menghitung 2 kali
beruntut pengurangan 100 dikurang 7 sebanyak 2 kali.
5. Perhatian : Baik, pasien kooperatif dapat memusatkan
perhatian
6. Membaca dan menulis : Baik, pasien dapat menulis dan membaca
satu kalimat.
7. Kemampuan visuo-spasial : Buruk, pasien tidak dapat menggambar jam
11.10 WIB.
8. Pikiran abstrak : Baik, pasien tahu arti dari pribahasa
panjang tangan itu mencuri.
9. Pengendalian impuls : Baik, pasien mengatakan jika pasien
menemukan dompet jatuh dipinggir jalan pasien akan mengembalikan
kepada pemiliknya.
10. Reabilitas : Baik, pernyataan pasien dapat dipercaya
11. Tilikan : Tilikan derajat 1, Pasien menyangkal
sepenuhnya bahwa dirinya sakit dan tidak terima bahwa dirinya dibawa
ke rumah sakit.

22
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Pemeriksaan fisik umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Tanda vital
• Tek. Darah : Tidak dilakukan
• Nadi : Tidak dilakukan
• Suhu : Tidak dilakukan
• Pernafasan : Tidak dilakukan
4. Kulit : Tidak dilakukan
5. Kepala : Tidak dilakukan
6. Mata : Tidak dilakukan
7. Telinga : Tidak dilakukan
8. Hidung : Tidak dilakukan
9. Tenggorokan : Tidak dilakukan
10. Leher : Tidak dilakukan
11. Thorax : Tidak dilakukan
12. Abdomen : Tidak dilakukan
13. Urogenital : Tidak dilakukan
14. Ekstremitas : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIS
1. GCS
2. Motorik
3. Sensorik
4. Refleks fisiologis
5. Refleks Patologis
6. Nervus Craniales
7. Rangsang Kaku Kuduk
: E4M5V6
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

23
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan, tidak ada data.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Seorang laki-laki berusia 22 tahun berasal dari Rembang, beragama
Islam, suku Jawa, pekerjaan tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA,
belum menikah. Dibawa oleh petugas panti ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo provinsi Jawa Tengah, pasien mengatakan tidak
mengetahui alasan dibawa ke Rumah Sakit. Namun pasien sempat
mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara bisikan di
telinganya. Pasien juga sempat marah-marah.
Sejak tahun 2019 pasien mulai muncul perubahan perilaku seperti
adanya rasa takut (gejala positif), mulai mendengar suara-suara bisikan
di telinga, mengaku bertemu malaikat (gejala positif). Pasien masih
melakukan aktivitas sosial seperti biasanya yaitu beraktivitas sehari-
hari tanpa hambatan, seperti makan, minum, dan mandi. Aktivitas
sosial berbicara bersama teman-temannya sudah mulai berkurang.
(hendaya ringan).
Pasien mengaku mulai marah-marah kepada ibunya (gejala positif)
sejak satu tahun yang lalu. Namun hal tersebut membuat pasien
melarikan diri dari rumah. Pasien mengaku mengeluhkan tidak nyaman
saat tidur (gejala negatif). Pasien lebih sering marah-marah dan lebih
sering mendengar suara bisikan pada telinganya yang muncul saat
pasien sadar dan terjadi berulang-ulang selama beberapa bulan saat
pasien sedang sendirian. (halusinasi auditorik phonema). Aktivitas
hanya berdiam diri, makan minum dan mandi masih bisa sendiri namun
perlu diingatkan oleh petugas panti. Aktivitas sosial dengan teman-
teman panti sudah berkurang (hendaya fungsi peran, sosial, pekerjaan,
mengurus diri).
Dua bulan terakhir (November – Desember 2023) pasien merasa
marah-marah pada keluarganya, bahkan sempat memukul ibunya

24
(gejala positif). Pasien memukul ibunya karena merasa ada yang
mempengaruhi pikirannya untuk memukul ibunya (delusion of
influence). Pasien juga merasa ada yang ingin menjahati dirinya,
namun tidak mengetahui siapa orangnya (waham persekutorik). Selain
itu, suara bisikan yang terdengar semakin sering dan berulang hampir
setiap hari selama beberapa minggu (halusinasi auditorik phonema)
dan menghambat aktivitas pasien sehari-hari menjadi jarang makan,
minum dan mandi, jarang bersosialisasi dan lebih suka berdiam diri.
(hendaya fungsi peran, sosial, mengurus diri, pekerjaan semakin berat).
Dalam dua minggu terakhir, pasien merasa sudah sehat dan sudah
jarang mendengar suara bisikan di telinga (halusinasi auditorik
phoneme berkurang). Pasien juga mengatakan sudah tidak merasa ada
yang ingin menjahati dirinya (waham persekutorik berkurang). Pasien
sudah bisa melakukan aktivitas sosial seperti biasanya yaitu
beraktivitas sehari-hari, seperti makan, minum, dan mandi meskipun
terkadang perlu diingatkan. Aktivitas sosial sudah lebih baik, pasien
sudah lebih sering berbicara dengan teman-temannya. (hendaya
ringan).
Pada riwayat pramorbid pasien pernah bolos saat SMP serta pernah
mengalami perundungan yang memungkinkan adanya stressor
psikologis pada pasien. Tidak didapatkan hal-hal yang mengakibatkan
pasien mengalami retardasi mental seperti tidak naik kelas, kesulitan
membaca dan berbicara saat masa perkembangan.
Pada pemeriksaan status mental kesadaran pasien jernih, pasien
berperilaku normoaktif, sikap kooperatif, mood euthyme, afek luas,
kongruen, kualitas dan kuantitas pembicaraan cukup, terdapat
halusinasi auditorik phonema tipe commenting, tidak terdapat ilusi,
terdapat gangguan proses pikir berupa bentuk pikir yang non-realistik,
arus pikir koheren, isi pikir berupa waham persekutorik, waham
dipengaruhi, dan waham atau ide magic mistic yang tak terbantahkan.
Tidak ada defisit sensorium dan kognitif, terdapat hendaya berat.

25
 Tilikan didapatkan derajat 1, dimana pasien menyangkal penuh bahwa
dirinya sedang sakit. Hasil pemeriksaan fisik, neurologis, dan lab tidak
didapatkan kelainan.
Dari temuan-temuan diatas merujuk pada PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami sindroma pola perilaku
psikologi yang mempunyai arti klinik (halusinasi auditorik phonema,
waham persekutorik, waham dipengaruhi) yang menyebabkan distress
(marah-marah, sulit tidur) dan terjadi disabilitas (hendaya berat fungsi
peran, sosial, pemanfaatan waktu luang, dan perawatan diri) sehingga
memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia berupa waham yang menetap
sangat jelas, gejala yang berlangsung selama kurun waktu lebih dari
satu bulan, terdapat hendaya berat, perubahan perilaku. Sebagai
tambahan, terdapat halusinasi auditorik phonema, waham yang
menonjol berupa waham persekutorik, waham dipengaruhi. Sehingga
pasien dapat di diagnosis F20.0 skizofrenia paranoid.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan “primary support group”
(Keluarga)
Axis V : GAF
- Mutakhir : 40
- Satu tahun terakhir : 30

26
VIII. TERAPI
Farmakoterapi
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Dr. Amino Gondohutomo

Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP

Tanggal : 30 Januari 2024

Nama Dokter : dr. Zamzam

SIP :1238xxx

R/ Risperidone tab 2 mg No. X

∫ 2 dd tab 1

Pro : Tn. M. Ilham S.

Umur : 22 Tahun
Alamat : Kalipan

No.RM : xxxx

Farmakologi
Risperidon
Risperidon merupakan antipsikosis atipikal atau antipsikosis golongan
II. Antipsikosis golongan II merupakan golongan obat yang memiliki efek
untuk mengurangi gejala negatif maupun positif Jika dibandingkan dengan
antipsikosis golongan I, risperidon merupakan lini pertama untuk obat
antipsikotik, risperidon mempunyai efektivitas yang lebih baik dalam
mengontrol gejala positif dan negatif, efek samping risperidon lebih rendah
dari pada efek samping obat yang lainnya, afinitas terhadap reseptor D2,
serotonin 5 HT2 reseptor. Reseptor alfa adrenergik histamin H2 dan D1
risperidon lebih tinggih dibandingkan atipikal yang lainnya.
Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah bahaya pada pasien,
mengontrol perilaku pasien, dan untuk mengurangi gejala psikotik pada

27
pasien seperti agitasi, agresif, negatif simptom, positif simptom, serta gejala
afek.

Mekanisme kerja obat

Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin
(5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1 dan α2
adrenergik, serta histamin. Sindrom psikosis berkaitan dengan aktivitas
neurotransmitter Dopamine yang mengikat (hiperreaktivitas sistem
dopaminergik sentral), obat ini dapat memblokade Dopamine pada reseptor
pascasinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonis). Dengan demikian obat
ini efektif baik untuk gejala positif (halusinasi, waham, disorganisasi
pembicaraan) maupun gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri dari
lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin.
Dengan demikian perlu diadakan pengawasan terhadap fungsi hati. Secara
umum risperidon ditoleransi dengan baik.

Efek samping Obat

• Sedasi dan inhibisi psikomotor
• Gangguan otonomik
• Gangguan ekstrapiramidal
• Gangguan endokrin
Sedasi, gangguan otonomik dan gangguan ekstrapiramidal. Efek
samping tersebut sangat minimal pada obat risperidon dibandingkan obat
antipsikosis tipikal dan atipikal yang lain. Dosis anjurannya adalah 2-6
mg/hari, sediaan tab 1 mg, 2 mg , 3 mg. Merk dagangnya yaitu: risperdal,
rizodal, neripros.

28
Non Farmakologi
- Menjelaskan diagnosis atau penyakit yang diderita pasien kepada
pasien dan keluarga pasien.
- Menyadarkan pasien bahwa pasien sakit gangguan jiwa sehingga harus
meminum obat secara rutin
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya rutin minum obat
walaupun pasien merasa sudah sehat
- Menjelaskan terapi yang diberikan: cara meminum obat, efek samping
obat, dan lama pemberian obat.
- Memberitahu cara untuk mengendalikan gejala (emosi): dengan cara
ibadah, isi waktu luang dengan mengerjakan hal yang positif (membaca
buku, lakukan hal-hal yang disukai/hobi, menonton televisi, tidur),
bersosialisasi, berfikiran positif dan lain-lain.
- Hindari atau lawan jika timbulnya gejala (pikiran ingin membunuh)
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus memiliki semangat
hidup dan keinginan kuat untuk sembuh, sehingga dapat mempunyai
masa depan yang lebih bagus

29
IX. PROGNOSIS
Prognosis Skizofrenia
Pertimbangan diagnosis Skizofrenia
Baik √ Buruk
Onset Akut Onset Kronik √
Faktor Pencetus Jelas √ Faktor Pencetus Tidak Jelas
Pendukung Sosial yang Pendukung Sosial yang √
Baik Buruk
Gejala Positif Menonjol √ Gejala Negatif Menonjol
Riwayat Premorbid Riwayat Premorbid Buruk √
Baik
Menikah Tidak Menikah √
Psikoseksual yang Baik Psikoseksual Buruk
Status Ekonomi Baik √ Status Ekonomi Kurang
Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan √
Faktor Genetik Tidak √ Faktor Genetik Ada
Ada

- Quo ad vitam : dubia ad bonam (tidak ada gangguan mental

organic dan tanda vital dalam batas normal, pasien dapat membaik
apabila patuh menjalani terapi yang diberikan)
- Quo ad functionam : dubia ad bonam (pasien bisa membaik jika
terapi farmakoterapi dan non-farmakoterapi dilakukan dengan baik)
- Quo ad sanam : dubia ad bonam (pasien dapat sembuh jika
melakukan terapi dengan baik)

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim Rusdi DR, dr. Sp.KJ M.kes, Buku Saku Diagnosis Gangguan
Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan ketiga; Jakarta 2019.
2. Sadock Benjamin, Sadock Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi
kedua. Jakarta;2020.
3. Kusuma Wardani. Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran UI, Edisi
Ketiga; penerbit FK UI, Jakarta 2016.

31