CASE BASED DISCUSSION

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing :
dr. Sri Woro Asih, Sp.KJ
Oleh :
Muhammad Zain Saputra
123810112

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GUNUNG JATI
CIREBON
2024
 STATUS KASUS PSIKIATRI
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Penguji Klinis :
dr. Rihadini, Sp.KJ
dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ,
MM dr. Linda Kartika Sari,
Sp.KJ dr. Siti Badriyah, Sp.KJ,
M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Muhammad Zain Saputra

NIM : 123810112
Periode Kepaniteraan Klinik : 8 Januari 2024 – 3 Februari 2024
 STATUS KASUS PSIKIATRI

1 PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 21 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Godeh,Pemalang, 16 Mei 2002
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat :Godeh, Pemalang
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Serabutan
k. Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2024
l. Nomor RM : 00xxxxxxx

2. Identitas Pengantar
a. Nama : tn A
b. Umur : 50
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Pemalang
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Hubungan dengan Pasien : keluarga

B. KELUHAN UTAMA
 1. Alloanamnesis

-
2. Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan mengamuk dan susah tidur

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang Laki-laki Bernama Tn S berusia 21 tahun, alamat di banjarmulya
Pemalang, beragama Islam, suku jawa, blom menikah, pendidikan terakhir SMA. Tanggal
14 Januari 2024 pasien diantar oleh keluargaf pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo dikarenakan pasien marah-marah, keluhan lain yakni tidak bisa tidur,Pasien
juga mengeluhkan mendengar suara yang menyuruh dia untuk bunuh diri, pasien merasa
gerakan badannya seperti di kontrol dari luar. Pasien marah dengan tangga desa karena
ketika dia minta minum alkohol temanya tidak memberikanya,pasien sempat putus asa dan
tidak berguna bagi diri sendiri dan keluarganya karena merasa lelah dengan kehidupan ini
sempat ada percobaan bunuh diri pada tahun 2022, Keluhan mendengar suara bisikan sudah
dirasakan pasien sejak tahun 2022,hubungan dengan keluarga dan tetangga baik,waktu
luang digunakan untuk berkerja membantu bebersih,pasien dapat bekerja,makan,minum
dan mandi tanpa disuruh.(GAF 80)
Pada tahun 2022 awal mula timbul marah-marah karena pasien mengaku saat
ingin meminum minuman keras dan meminta ke teman temanya tersebut dan tetanga
kampung sebelah tidak diberikan sehingga pasien marah-marah dan memukuli setiap mobil
yang lewat serta pasien mengeluhkan tidak bisa tidur,pasien sudah mulai mendengar
bisikan suara yang didengar melalui telinga tanpa ada orang ataupun wujud disekitarnya.
Suara bisikan tersebut berupa memerintah pasien untuk mengakhiri hidup. Keluhan adanya
suara tersebut dirasakan secara terus menerus. Pasien mengaku apabila mendengar bisikan
tersebut selalu pasien hiraukan, namun apabila suara bisikan tersebut terdengar secara tidak
terkontrol maka pasien sangat merasa terganggu dan membuat pasien mengamuk pasien
merasa terlalu banyak pikiran dan mendengar bisikan yang semakin parah hingga akhir nya
pasien dibawa ke RSJ Pemalang Namun, saat itu pasien masih bisa makan, minum dan
mandi sendiri tanpa perlu diingatkan, bekerja, dan membantu orangtua dalam
kesehariannya. Komunikasi dengan keluarga masih baik. (GAF 70)
 Setelah pasien dibawa ke RSJ Pemalang selama 10 hari,Pasien berkerja sebagai
bartender di salah satu bar. Selama berkerja pasien mengaku baik-baik saja dan pasien
merasa nyaman bekerja disana, pasien mengaku saat berkerja terdapat tamu yang tidak
sopan dengan dia dan pasien marah akan hal itu dan memukulnya dan pasien mengaku
susah tidur . Setelah melakukan perawatan rawat jalan dan mengkonsumsi obat secara rutin
yang diresepkan oleh dokter yang dimulai dari tahun 2022, keluhan mendengar suara
bisikan dan tersebut sudah mulai menghilang, sejak diberikan obat pasien merasa baikan
kembali dan merasa sudah bisa beraktivitas seperti semula kembali,hubungan dnegan
keluarga baik,waktu luang diisi dengan berkerja,makan,minum dan mandi tanpa disuruh.
(GAF 80)
Setelah kejadian pasien di bar sebelumnya pasien dibawa mengaku sudah
berhenti berkerja dikarenakan berantem dengan tamu bar ,pasien berhenti kontrol berobat,
sehingga pasien sudah tidak mengkonsumsi obat selama kurang lebih 2 tahun. Pasien tidak
melakukan kontrol rutin berobat karena masalah keuangan yang dialami pasien. Saat itu
pasien mengeluhkan pasien sudah tidak dibutuhkan dan tidak berguna untuk orang lain,.
Saat itu pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa perlu diingatkan dan
membantu orangtua dalam kesehariannnya. Komunikasi dengan keluarga dan temannya
masih baik. (GAF 70)
Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (Januari 2024) pasien mengeluhkantidak
bisa tidur selama 7 hari mendengar suara yang memberat dan tidak bisa tidur. Suara
tersebut dirasakan sangat mengganggu pasien sehingga membuat pasien tidak terkontrol
dan marah-marah dirumah, sehingga menyebabkan pasien terganggu dan tidak dapat
melakukan pekerjaan. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur dikarenakan terlalu banyak
suara bisikan yang memerintah dan mengancam pasien agar pesimis dalam menjalani hidup
yang membuat pasien terlalu banyak pikiran. Saat ini pasien sudah tidak bisa bekerja
karena konsentrasi yang berkurang karena bisikan yang selalu pasien dengar. Kegiatan
sehari-hari seperti makan, minum, mandi sendiri perlu diingatkan. Komunikasi antara
pasien dengan keluarga menjadi berkurang. (GAF 50)
 Akhirnya pasien dibawa ke igd RSJD Aminogonohutomo pada tanggal (14-01-
2024).setelah itu pasien di rawat inap di UPIP, Pasien mengaku mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk menjebol jendela dan kabur namun pasien tidak bisa karena ditali
oleh perawat ruangan,Pasien mangaku dan melihat bayangan reog yang besar seperti tatto
di dada pasien menjadi nyata,menicum bau amis namun tidak terdapat benda yang memicu
amis tersebut . Pasien mengaku mengisi waktu luang di UPIP dengan marah-marah di
berberapa hari dari pertama masuk, hubungan dengan keluarga dan tetangga memburuk,
pasien sudah tidak bisa bekerja karena konsentrasi yang berkurang karena bisikan yang
selalu pasien dengar, Kegiatan sehari-hari seperti makan, minum, mandi sendiri perlu
diingatkan (GAF 30)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri

- RSJ Pemalang (2022)

2. Riwayat Medis Umum

 Riwayat Hipertensi : Disangkal

 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Kejang : Disangkal
 Riwayat penurunan kesadaran : Disangkal
 Riwayat gangguan penglihatan : Disangkal
 Riwayat bedah/operasi : Disangkal
 Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
 Riwayat Penyakit Lainnya : Disangkal
 3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
 Riwayat Konsumsi Alkohol : ada
 Riwayat Merokok : ada
 Riwayat NAPZA : ada

GAF
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Premorbid 2022 2022 akhir 2022-2024 7 hari smrs mutakhir

KURVA GAF

Keterangan :
 Premorbid (GAF 90)  Pasien dapat bekerja dengan normal. Pendidikan terakhir
pasien SMA. Kesibukan pasien ialah bekerja serabutan(bartender,pasang plafon).
Kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, dan tidur dilakukan dengan baik. Gejala
tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang terganggu.
 2022 (GAF 70)  pasien mengalami gejala mendengar suara bisikan namun tidak ada
orangnya, suara bisikan tersebut berupa memerintah pasien untuk mengakhiri hidupnya.
Kegiatan seperti makan, minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Hendaya pada
aktivitas sosial tidak terganggu.
 2022 akhir (GAF 80)  keluhan mendengar suara bisikan dan tersebut sudah mulai
menghilang, sejak diberikan obat pasien merasa baikan kembali dan merasa sudah bisa
beraktivitas seperti semula kembali,hubungan dnegan keluarga baik,waktu luang diisi
dengan berkerja,makan,minum dan mandi tanpa disuruh.
 2022-2024 (GAF 70)  Saat itu pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri
tanpa perlu diingatkan dan membantu orangtua dalam kesehariannnya. Komunikasi
dengan keluarga dan temannya masih baik
 Saat 7 hari SMRS (GAF 50) disabilitas berat,gejala berat muncul hendaya, pasien
mendegar suara bisikan yang memberat dan tidak bisa tidur semenjak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Suara tersebut dirasakan sangat mengganggu pasien sehingga
membuat pasien tidak terkontrol dan marah-marah dirumah yang menyebabkan pasien
tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasa. Pasien juga merasa gerakan badannya
seperti dikendalikan dari luar. Kegiatan sehari-hari seperti makan, minum, mandi
sendiri perlu diingatkan (ketidakmampuan melakukan sesuatu secara mandiri).
Komunikasi antara pasien dengan keluarga menjadi berkurang (fungsi social, pekerjaan
dan psikologis sudah mulai jelek)
 Saat pemeriksaan di RS (GAF 30)  Pasien mengaku mengisi waktu luang di UPIP
dengan marah-marah di berberapa hari dari pertama masuk, hubungan dengan keluarga
dan tetangga memburuk, pasien sudah tidak bisa bekerja karena konsentrasi yang
berkurang karena bisikan yang selalu pasien dengar, Kegiatan sehari-hari seperti
makan, minum, mandi sendiri perlu diingatkan
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke-4 dari 4bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak laki-laki
dan dua orang kakak perempuan. Pasien dilahirkan secara normal dan tidak ada
penyulit selama melahirkan.
2. Masa Anak Awal
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia. Pasien sudah bisa bergaul dengan teman
dan interaksi dengan orang tua baik.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien mengatakan senang bermain dengan teman-temannya dan berhubungan baik.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Sewaktu SD pasien sudah mulai mabuk/meminum minuman keras,namun berhubungan
baik dengan temanya
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Sewaktu pasien SMP sekolah di pondok masi sering mabuk/meminum minuman keras
Sewaktu pasien SMA sudah mulai menjual narkoba,menjual wanita.

6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
 SD : Tamat SD
 SMP ; Tamat SMP
 SMA : Tamat SMA
 S1: -

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai bartender di bar
c. Riwayat Pernikahan
Pasien blom menikah
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Kemiliteran
 Pasien tidak mempunyai riwayat kemileteran.
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan akrab dengan teman-temannya.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya dalam satu rumah, kehidupan
sehari-harinya masih bisa dilakukannya sendiri.
i. Riwayat Psikoseksual
Tidak memiliki riwayat psikoseksual.
j. Riwayat Keluarga

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan
2 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : :
Seorang laki-laki berusia 21 tahun dengan penampilan sesuai usia, tampak rapi, bersih
dengan menggunakan pakaian seragam berwarna biru tua RSJD Amino.
2. Kesadaran Psikiatri :
Jernih
3. Kesadaran Sensorium :
Composmentis (E4M6V5)
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif √ Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi √

b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif √ Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
 Curiga -

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

d. Kontak Psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik - Poikilothymi -
Euthyme √ Parathymi -
Hypothyme - Tension -
Hiperthyme - Cemas -

2. Afek
Serasi √ Datar -
Tidak Serasi - Tumpul -
Terbatas - Labil -

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Cukup, volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan cukup, irama spontan
2. Kuantitas
Cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Sejak tahun 2022, pasien mendengar suara bisik-bisikan namun tidak ada orang
ataupun wujud disekitarnya, suara tersebut terdengar tidak jelas dan kadang
terdengar memerintah pasien agar bunuh diri,Keluhan tersebut memberat sejak
sebulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mendengar suara bisikan tersebut
 secara tiba-tiba dengan tidak menentu kapan pasien mendengar suara bisikan
tersebut.Pasien mengaku terakhir mendengar suara tersebut ketika pasien dibawa ke
RSJD Pemalang.
Pada 2024 saat masuk rumah sakit Amino Gondohutomo pasien mendengar
bisikan menyuruh pasien untuk menjebol jendela untuk kabur.
b. Sejak tahun 2024 ,pasien melihat bayangan yang dilihatnya namun orang lain tidak
bisa melihat , bayangan reog raksasa yang dilihatnya berulang-ulang,reog tersebut
sama seperti tatto yang berletak di dada pasien.
c. Jenis Halusinasi
Visual √ Taktil -
Auditorik √ Haptik -
Olfatorik √ Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -

2. Ilusi
a. Pasien tidak merasakan adanya ilusi
b. Jenis Ilusi
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfatorik - -

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Non Realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea - Sirkumstansial -
Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Koherensi √ Verbigerasi -
Blocking - Lancar -
 3. Isi Pikir
a. Sejak 7 hari sebelum masuk rumh sakit pasien merasa tidak bisa tidur dan keluhan
mendengar suara bisikan memberat. Pasien merasa pikiranya sering dirasuki oleh
sesuatu dan pasien merasa dikontrol dari luar . Pasien merasa sudah tidak berguna
bagi orang lain.
b. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion √ Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control √ Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -

F. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik, pasien tahu sekarang di rumah sakit jiwa
b. Waktu : Baik, pasien tahu sekarang jam berapa
c. Personal : Baik, pasien tahu sedang diperiksa oleh siapa
d. Situasional : Baik, pasien tahu suasana sepi

3. Daya Ingat
a. Segera : Baik. Pasien mampu mengulangi kata yang diucapkan
oleh pemeriksa.
b. Jangka Pendek : Baik. Pasien ingat makanan yang dimakannya disiang hari
c. Jangka Panjang : Baik. Pasien ingat tanggal lahirnya
4. Konsentrasi : Baik. Perhitungan pasien baik
5. Perhatian : Baik, Pasien memperhatikan dengan seksama dan menatap
ke arah pemeriksa ketika diberikan instruksi
6. Kemampuan Visiospasial : Baik. Pasien mampu mampu menggambar bentuk jam dan
angka dengan benar dan untuk menentukan pukul waktu
 sesuai instruksi pemeriksa

7. Kemampuan Baca Tulis
8. Pikiran Abstrak
9. Pengendalian Impuls
10. Reabilitas
11. Tilikan
: Baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai instruksi
pemeriksa
: Baik. Mengerti peribahasa panjang tangan dan besar
kepala
: Pengamatan dan verbal pasien baik. Saat ini pasien tidak
berpotensi membahayakan dirinya sendiri maupun orang
lain
: Baik, dapat dipercaya
: Derajat 5. Pasien menyadari penyakit dan faktor-faktor
yang berhubungan dengan penyakit, namun tidak
menerapkan dalam perilaku praktis (tilikan intelektual)

3 PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
a. TD : 110/68 mmHg
b. Nadi : 72 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
4. Kepala dan leher : Normocepal, nyeri tekan -, massa –, pembesaran KGB -
Mata : Refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor +/+
Telinga : Nyeri tekan -/-, discharge -/-
Hidung : Hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
Tenggorokan : Hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
5. Thorax Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
6. Abdomen Inspeksi : Datar, simetris
 Auskultasi : Normoperistaltic
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
7. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.

B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4M6V5
2. Motorik : 5/5
3. Sensorik : ++/++
4. Refleks fisiologis : ++/++
5. Refleks Patologis : --/--
6. Nervus Craniales : Dalam batas normal
7. Rangsang Kaku Kuduk :(-)

4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

5 FORMULASI DIAGNOSIS
a. Aksis I:
Sejak tahun 2022 pasien mengeluhkan marah-marah dan mendengar bisikan suara
yang pasien dengar melalui telinga, isi suara tersebut terkadang tidak menentu namun
terkadang memerintah pasien agar mengakhiri hidupnya. Selain mendengar suara pasien
juga mengeluhkan tidak bisa tidur karena selalu mendengar suara bisikan yang membuat
pasien semakin banyak pikiran. Pasien merasa gerakan badannya seperti dikontrol dari
luar. Pasien . Pasien merasa putus asa dan tidak berguna bagi diri sendiri dan keluarganya.
Pasien mengalami perasaan seperti itu karena pasien merupakan anak bungsu dan memiliki
ketiga kakak yang sudah berkeluarga dan orangtua pasien yang sudah sepuh, dengan
kondisi tersebut. Pada saat perawatan dirumah, pasien merasa kondisi pasien sudah
membaik, suara bisikan yang didengar oleh pasien sudah mulai berkurag dan pasien dapat
beraktivitas seperti semula.
Dari hasil pemeriksaan status mental, kesan penampilan memakai pakaian
seragam berwarna biru tua RSJD Amino, tampak rapi dan bersih. Sesuai dengan usia,
dengan kesadaran psikiatri jernih dan kesadaran sensorium komposmentis tingkah laku
 pasien normoaktif dan berkoordinasi. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, terdapat
mood euthyme dengan afek yang serasi. Kualitas pembicaraan dari segi volume normal,
kualitas cukup dengan artikulasi yang jelas. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi
visual,halusinasi auditorik, bentuk pikir yang non realistik dengan arus pikir yang koheren.
Terdapat gangguan isi pikir yakni “thought of insertion” dan “delusion of control”. Pasien
memiliki orientasi yang baik, daya ingat yang baik, konsentrasi baik, perhatian baik dan
cukup diamat oleh pemeriksa, kemampuan baca tulis baik, pikiran abstrak baik dan
pengendalian impuls buruk, serta reabilitas masih baik. Tilikan pada pasien ialah derajat 6.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien digolongkan dalam
gangguan jiwa menurut PPDGJ III karena ditemukan adanya kriteria halusinasi dan atau
waham yang menonjol. Maka hal tersebut tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia
katatonik, residual, dan skizofrenia tak terinci. Namun hal tersebut memenuhi kriteria
skizofrenia paranoid (F20.0) menurut PPDGJ III.
F20 Skizofrenia
Pedoman Diagnostik
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya 2 gejala atau lebih bila gejala- gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas) :
(a) - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang
berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras),
dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
- “thought insertion or withdrawal” = isi pikiran
yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya
(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya;

(b) - “delusion of control” = waham tentang dirinya  Terpenuhi, pasien mengaku

dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau gerakan badan pasien seperti
- “delusion of influence” = waham tentang dirinya gerak sendiri dan terkontrol
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar dari luar  tidak terpenuhi
 atau karena terdapat EPS
- “delusion of passivity” = waham tentang dirinya
tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan
dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke
pergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran,
tindakan, atau pengideraan khusus);
- “delusional perception” = pengalaman inderawi
yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi
dirinya, bisaanya bersifat mistik atau mukjizat;

(c) Halusinasi auditorik :

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus  Terpenuhi pasien mengaku
menerus terhadap perilaku pasien, atau mendengar suara yang bersifat
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka mengomentari (dijelaskan) dan
sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), memerintah
atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut

budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan atau politik
tertentu, atau kekuatan di atas manusia bisaa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi
dengan makhluk asing dari dunia lain).

 Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus

selalu ada secara jelas :  Terpenuhi pasien mendengar
(e) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, suara melalui telinga dan
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang menetap  masuknya ke poin c
maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu- minggu
 atau berbulan bulan terus menerus;
(f) arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
(g) perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posis tubuh tertentu (poturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, dan stupor;
(h) gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis,
bicara yang jarang dan respons emosional yang  Terpenuhi pasien sudah
menumpul atau tidak wajar, bisaanya yang mengalami gejala sejak 2014 
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan tidak terpenuhi
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika;  Terpenuhi (tepatnya
 Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berapa lama disertakan)
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih/
tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal;
 Terpenuhi pasien menjadi
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna malas beribadah, aktivitas
dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa sehari-hari harus diingatkan.
aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi (hendaya perawatan diri),
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat tidak bekerja (hendaya peran),
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed jarang berinteraksi dengan
attitude), dan penarikan diri secara social. keluarga (hendaya sosial)
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman Diagnostik
 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol;  Terpenuhi pasien mendengar
(a) Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau suara bisikan yang bersifat
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa mengancam (disertai penjelasan
bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling) dengan mengancam yang
mendengung (humming), atau bunyi tawa bagaimana)
(laughing);
 (b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau
bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh,
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control)
dipengaruhi (delusion of influence) atau “passivity”
(delusion of passivity) dan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta katatonik secara relatif tidak nyata/
tidak menonjol

b. Aksis II : tidak adanya gangguan diagnosis gangguan kepribadian dan retardasi mental
Berdasarkan anamnesis dapat disimpulkan pasien tidak ada kecenderungan memiliki
gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa. Dapat disimpulkan pula pasien tidak
mengalami retardasi mental.

F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri:  Tidak terpenuhi
(a) kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan
penolakan;
(b) kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam,
misalnya menolak untuk memaafkan sesuatu
penghinaan dan luka hati atau masalah kecil;
(c) kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk
mendistorsikan pengalaman dengan menyalahartikan
tindakan orang lain yang netral atau bersahabat
sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan;
(d) perasaan bermusuhan dan ngotot tentang hak pribadi
tanpa mempertahikan situasi yang ada (actual situation);
(e) kecurigaan yang berulang, tanpa dasar (justification),
 tentang kesetiaan seksual dari pasangannya;
(f) kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara
berlebihan, yang bermanifestasi dalam sikap yang
selalu merujuk ke diri sendiri (self- referential attitude);
(g) preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang
bersekongkol dan tidak substantif dari suatu peristiwa,
baik yang menyangkut diri pasien sendiri maupun dunia
pada umumnya.
 Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas.

F60.1 gangguan Kepribadian Skizoid

Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian yang memenuhi deskripsi berikut:  Tidak terpenuhi
(a) Sedikit (bila ada) aktifitas yang memberikan
kesenangan;
(b) Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli
(detachment);
(c) kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan,
kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain;
(d) tampak nyata ketidakpedulian baik terhadap pujian
atau kecaman;
(e) kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual
dengan orang lain (perhitungkan usia penderita);
(f) hampir selalu memilih aktifitas yang dilakukan sendiri;
(g) preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang
berlebihan;
(h) tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi
yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu;
(i) sangat tidak sensitif terhadap norma dan kebiasaan
sosial yang berlaku
 Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas
 c. Aksis III : tidak terdapat diagnosis medik umum
Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik generalis maupun neurologis
didapatkan dalam batas normal.
d. Aksis IV : masalah berkaitan dengan keluarga
Pasien merasa tertekan oleh kondisinya terkait kedudukannya dalam keluarga
e. Aksis V :
GAF masuk RSJ : 30 ( tambahkan gejala, pasien merasa kehilangan minat untuk
mengerjakan sesuatu karena suara tersebut. Hendaya perawatan diri,
hendaya peran, hendaya waktu luang, hendaya aktivitas sosial.)
GAF mutakahir : terakhir memeriksa
GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir : (kondisi gejala dan hendaya yang paling baik)

6 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F25.0 skizofrenia paranoid
DD :
Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V

 GAF tertinggi : 80 (taraf tertinggi satu tahun terakhir)

 GAF masuk RSJ : 30 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang)
7 TERAPI
Farmakoterapi :
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Dr. Amino Gondohutomo

Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP

Tanggal : 30 Januari 2024

Nama Dokter : dr. Muhammad Zain
Saputra

SIP :1712xxx

R/ Risperidone tab 1 mg No. X

∫ 2 dd tab 1

Pro : Tn. S
Umur : 21 Tahun
Alamat : Pemalang

No.RM : xxxx

 Risperidon merupakan antipsikosis atipikal atau antipsikosis golongan II. Antipsikosis

golongan II merupakan golongan obat yang memiliki efek untuk mengurangi gejala
negatif maupun positif. Jika dibandingkan dengan antipsikosis golongan I, risperidon
merupakan lini pertama untuk obat antipsikotik, risperidon mempunyai efektivitas yang
lebih baik dalam mengontrol gejala positif dan negatif, efek samping risperidon lebih
rendah dari pada efek samping obat yang lainnya, afinitas terhadap reseptor D2, serotonin
5 HT2 reseptor. Reseptor alfa adrenergik histamin H2 dan D1 risperidon lebih tinggih
dibandingkan atipikal yang lainnya.
 Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah bahaya pada pasien, mengontrol perilaku
pasien, dan untuk mengurangi gejala psikotik pada pasien seperti agitasi, agresif, negatif
simptom, positif simptom, serta gejala afek.
 Mekanisme kerja obat
 Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas
menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1 dan α2 adrenergik, serta histamin. Sindrom
psikosis berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine yang mengikat
(hiperreaktivitas sistem dopaminergik sentral), obat ini dapat memblokade Dopamine pada
reseptor pascasinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonis). Dengan demikian obat ini efektif baik
untuk gejala positif (halusinasi, waham, disorganisasi pembicaraan) maupun gejala negatif
(upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan
diekskresi di urin. Dengan demikian perlu diadakan pengawasan terhadap fungsi hati.
Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik.
Efek samping Obat
 Sedasi dan inhibisi psikomotor
 Gangguan otonomik
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gangguan endokrin
 Sedasi, gangguan otonomik dan gangguan ekstrapiramidal. Efek samping tersebut sangat
minimal pada obat risperidon dibandingkan obat antipsikosis tipikal dan atipikal yang lain.
Dosis anjurannya adalah 2-6 mg/hari, sediaan tab 1 mg, 2 mg , 3 mg. Merk dagangnya
yaitu: risperdal, rizodal, neripros

Non Farmakologi :
- Menjelaskan diagnosis atau penyakit yang diderita pasien kepada pasien dan keluarga
pasien.
- Menyadarkan pasien bahwa pasien sakit gangguan jiwa sehingga harus meminum obat
secara rutin
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya rutin minum obat walaupun pasien
merasa sudah sehat
- Menjelaskan terapi yang diberikan: cara meminum obat, efek samping obat, dan lama
pemberian obat.
- Menjelaskan bahwa proses perawatan di rumah sakit jiwa bertujuan agar gejala – gejala
yang timbul segera berkurang dan membaik.
- Memberitahu cara untuk mengendalika gejala (emosi): menghindari hal-hal yang dapat
memicu timbulnya gejala dengan cara ibadah, isi waktu luang dengan mengerjakan hal
 yang positif (membaca buku, lakukan hal-hal yang disukai/hobi, menonton televisi, tidur)
dan lain-lain.
- Hindari atau lawan jika timbulnya gejala (suara bisikan)
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus memiliki semangat hidup dan keinginan
kuat untuk sembuh, sehingga dapat mempunyai masa depan yang lebih bagus

8 PROGNOSIS
Baik
Onset Akut
Faktor Pencetus Jelas
Pendukung Sosial yang Baik
Gejala Positif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik
Menikah
Psikoseksual yang Baik
Status Ekonomi Baik
Tidak Ada Kekambuhan
Faktor Genetik Tidak Ada
Buruk
√ Onset Kronik
√ Faktor Pencetus Tidak Jelas
√ Pendukung Sosial yang Buruk
√ Gejala Negatif Menonjol
√ Riwayat Premorbid Buruk
Tidak Menikah √
√ Psikoseksual Buruk
√ Status Ekonomi Kurang
Ada Kekambuhan √
√ Faktor Genetik Ada

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Hasil Follow Up
TANGGAL 30/1/2024 31/1/2024
Hari Rawat
Penampilan Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia

Kesadaran Jernih Jernih

psikiatrik
Tingkah laku Normoakrif Normoakrif
Sikap Kooperatif Kooperatif
Kontak psikis (+), ada, wajar, (+), ada, wajar,
dan dapat dan dapat
dipertahankan dipertahankan
Mood Euthymic Euthymic
Afek Serasi Serasi
Kualitas bicara Cukup Cukup
Kuantitas bicara Cukup Cukup
Presepsi Halusinasi Halusinasi
- Auditorik (-) - Auditorik (-)
- Visual (-) - Visual (-)
- Olfatorik (-) - Olfatorik (-)

Bentuk pikir realistik realistik

Arus pikir Baik Baik
Isi pikir Waham Waham
- Kebesaran (-) - Kebesaran (-)
- Persekutorik (-) - Persekutorik (-)
- Curiga (-) - Curiga (-)
- Kejar (-) - Kejar (-)
- Magic mistik (-) - Magic mistik (-)
- Bizzare (-) - Bizzare (-)
Orientasi Baik Baik
Daya ingat Baik Baik
Konsentrasi Baik Baik
Perhatian Baik Baik

Kemampuan Baik Baik

visuospasial
Pikiran abstrak Baik Baik
Baca tulis Baik Baik
Pengendalian Baik Baik
impuls
Tilikan 6 6