STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan
: Universitas Diponegoro
Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama
: Fadithya Rizki Nasafly
NIM
: 30101700057
Periode Kepaniteraan Klinik : 5 September 2022 – 1 Oktober 2022
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 64 tahun
Tempat/tanggal lahir : Kendal / 15-12-1957
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalipakis RT/RW : 015/004 Kalipakis Sukorejo
Kab.Kendal Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku bangsa :-
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Tanggal periksa : 9 September 2022
No. RM : 0017XXXX
b. Identitas Pengantar
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalipakis RT/RW : 015/004 Kalipakis Sukorejo
Kab.Kendal Jawa Tengah
Hubungan dengan pasien : Anak
II. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : pasien sulit tidur
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tahun 2020 suami pasien pergi meninggalkannya dan tidak pernah
kembali sejak saat itu. Pasien mengatakan saat itu tidak ada masalah diantara mereka.
Setelah ditinggalkan suaminya pasien merasa sangat sedih dan kecewa. Pasien sering
menyendiri, menangis di kamar dan tidak mau makan selama 2 hari. Pasien juga
mulai tidak bekerja sekitar 1 minggu dan sehari-hari hanya di rumah melamun dan
menangis namun anak-anak pasien selalu menghibur pasien dan menenangkan pasien
sehingga pasien mulai mau untuk bekerja dan beraktivitas kembali. Pasien dapat
makan dan minum mandiri, mandi sehari 2 kali. Waktu luang pasien digunakan untuk
bersih-bersih rumah. (GAF: 85)
 1 tahun yang lalu pasien merasa sangat sedih karena saat itu anak pasien yang
pertama mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJD Amino Gondohutomo
Semarang. Saat itu nafsu makan pasien menurun dan kadang dalam sehari pasien
tidak makan sama sekali, mandi 1 kali sehari, dan sering terbangun di malam hari.
Pasien merasa sangat sedih dan tidak dapat tidur kembali. Pasien masih dapat
melakukan pekerjaannya sebagai petani dan masih mau berkumpul dengan keluarga
dan tetangga sekitar. Ketika anak pertama pasien sudah sembuh dan kembali pulang
ke rumah kondisi pasien mulai membaik. Nafsu makan mulai meningkat, mandi 2 kali
sehari dan sudah tidak mengalami gangguan sulit tidur. (GAF: 80)
Pada bulan Juni pasien mengeluh sulit tidur akibat sering mendengar suara
dari dalam hatinya sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidur sehari hanya 1-2 jam saja.
Sejak 3 bulan terakhir ini suara tersebut semakin sering muncul. Pasien mengatakan
suara ini awalnya muncul secara tiba-tiba tidak ada peristiwa pencetus sebelumnya.
Pasien menyampaikan suara yang berasal tidak dari telinga tersebut sering
mengomentari perilaku pasien dan berkata kasar hingga menyuruh pasien untuk
bunuh diri. Selama sering mendengar suara tersebut pasien mulai mengalami
perubahan perilaku. Pasien sering merasa sedih , mulai berbicara sendiri, kehilangan
minat dan kegembiraan, dan gejala lain yang dirasakan pasien seperti nafsu makan
berkurang, sulit berifikir, dan sering bingung. Pasien mengaku tidak pernah melihat
sosok bayangan, namun terkadang pasien mencium bau busuk yang tidak ada
sumbernya ketika pasien dalam kondisi sadar. Pasien sudah 2 hari tidak makan hanya
minum saja, mandi 1x sehari mandiri. Pasien tidak mau bersih-bersih rumah, Waktu
luang hanya digunakan untuk berdiam diri saja. Pasien sulit berkomunikasi dengan
keluarga maupun tetangga sekitar. (GAF : 50)
Pada bulan September pasien mengatakan akhir-akhir ini merasa semakin
lemas. Keluhan sulit tidur yang dirasakan semakin memberat dan sering terbangun di
malam hari. pasien menjadi pesimis terhadap penyakitnya, merasa tidak berguna.
Nafsu makan sangat berkurang, sempat tidak makan 2 hari dan hanya mau makan 1
kali dalam sehari, sulit berfikir, dan bingung. Pasien merasa sangat sedih akan
kondisinya dan sering menangis ketika sendiri. Bau busuk masih sering dirasakan
pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien sering tidak nyambung jika diajak
berbicara. Gejala ini mengakibatkan pasien harus berhenti bekerja, sudah tidak
berhubungan sosial dengan keluarga dan orang sekitar. Waktu luang pasien digunakan
untuk berdiam diri dan melamun. (GAF=40)
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : Pasien tidak pernah mengalami gangguan
psikiatrik sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi :+
- Diabetes Mellitus :-
- Jantung :-
- Asma :-
- Trauma Kepala :-
- Penyakit Lain :-
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol
V. Kurva GAF

KURVA GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE

2 Tahun Terakhir 1 Tahun yang lalu Jun-22 Saat masuk RS Mutakhir
0

10

20
30

40
GAF

50

60
70

80

90

100

VI. Riwayat Pramorbid dan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara . Saat kehamilan dan
persalinan, pasien tidak mengetahui .
2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan teman sebayanya.
Pasien mengatakan ia merupakan anak yang aktif, tidak takut bertemu orang
yang baru dikenal dan mudah bergaul dengan teman seusianya. Pasien dapat
mengekspresikan apa yang sedang dirasakannya dengan baik.
3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak
seusianya. Tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar. Pasien diasuh oleh kedua
orang tuanya, mendidik secara wajar, tidak terlalu memanjakan atau mendidik
anak dengan keras. Pasien mengatakan, jika pasien tidak pernah menunjukkan
sifat yang agresif maupun perilaku yang antisosial dalam beraktifitas sehari-hari
disekolah maupun dirumah. Pasien tidak suka menyendiri, pasien senang bekerja
sama dengan teman nya namun juga dapat bekerja dengan baik apabila hanya
dikerjakan seorang diri, pasien juga tidak pernah memiliki rasa ketakutan yang
bersifat menetap terhadap sesuatu sewaktu kecil. Pasien tidak pernah menderita
penyakit fisik yang berat dan tidak pernah jatuh hingga menyebabkan cedera
kepala. Pasien tidak memiliki riwayat demam dan kejang yang berat semasa
kecil.

4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)

Pasien memiliki jumlah teman banyak dan dapat bergaul dengan siapapun, pasien
merupakan seorang pengikut dalam kelompok pertemanannya, pasien senang
bermain bersama teman temannya. Pasien memiliki beberapa teman dekat yang
sampai ini masih berhubungan dengan pasien. Hubungan pasien dengan saudara,
keluarga, teman dan tetangga baik. Pasien tidak pernah bolos sekolah. Sejak
remaja pasien memiliki sifat pemaaf ,menganggap dirinya dan orang lain setara,
bersikap apa adanya, tidak suka menjadi pusat perhatian, tidak suka curiga
terhadap orang lain, tidak terlalu suka dipuji oleh orang lain, tidak pernah
menyalahkan orang lain atas kesalahannya sendiri, peduli terhadap lingkungan
sekitar dan tidak terlalu mementingkan penampilan fisik sebagai daya tarik
utama. Pasien juga menyampaikan ia tidak memiliki sifat keras kepala, sulit
diatur, mau menerima masukan, tidak memiliki sifat perfeksionis, dan dapat
memutuskan segala sesuatunya sendiri, tidak membiarkan orang lain yang
mengambil keputusan.
5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun).
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD : ditempuh sampai kelas 6 namun tidak
selesai, tanpa tinggal kelas. Pasien dapat mengerjakan tugas kelompok
maupun individu dengan baik,
 b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani namun saat ini pasien sudah tidak bekerja.
Pekerjaan pasien sehari-sehari yaitu membantu menanam padi dan memanen
padi. Kegiatan ini dilakukan pasien secara rutin setiap harinya mulai dari
pagi hingga sore hari. Pasien rutin melakukan kegiatan ini dan jarang tidak
masuk kerja kecuali karena sakit atau ada keperluan yang mendesak. Pasien
mengatakan ia bekerja di lahan orang lain dan lahan tersebut merupakan
salah satu lahan milik perusaahan industri produksi beras di Kendal. Dalam
satu tahun pasien menyampaikan setiap lahannya dapat panen 2 kali.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah namun suami pasien pergi meninggalkan rumah sejak
2 tahun yang lalu tanpa alasan yang jelas. Pernikahan itu berlangsung kurang
lebih selama 40 tahun.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam dan ibadah teratur 5 waktu. Dari kecil ibu pasien
selalu melatih pasien untuk salat tepat waktu. Pasien juga belajar membaca
alquran ketika duduk dibangku sekolah dasar.
e. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien akhir-akhir ini menjadi lebih senang menyendiri sehingga hubungan
dengan keluarga dan lingkungan menjadi renggang
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua anaknya. Di rumah pasien terdapat 3
kamar tidur, 1 kamar mandi. Biaya hidup sehari-hari dari penghasilan
anaknya yang kedua . Anaknya bekerja sebagai karyawan di perusahaan
swasta. Pasien merasa kebutuhan sehari-harinya sudah tercukupi.
h. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis. tidak memiliki
penyimpangan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual atau
menerima pelecehan pasien. Pasien mendapat pengetahuan tentang hubungan
seksual ketika dewasa.

VII. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien ada yang memiliki gangguan jiwa atau penyakit yang sama dengan
pasien yaitu anak pasien yang pertama.
Keterangan : = Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

= Tinggal serumah
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Penampilan
Seorang perempuan usia 64 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapian
cukup.
B. Kesadaran
- Psikiatri : jernih
- Sensorium : kompos mentis
a. Tingkah laku a. Sikap
Hipoaktif ( - ) Apatis ( - )
Kooperatif ( + )
Hiperaktif ( - )
Negativisme ( - )
Normoaktif ( + ) Permusuhan ( - )
Stupor ( - ) Dependent ( - )
Pasif ( - )
Agresif ( - ) Aktif ( - )
Verbigrasi ( - ) Rigid ( - )
Perseverasi ( - )
Eshoprasi ( - )
Escholalia ( - )

C. Mood dan Afek

A. Mood ( - ) 1. Afek
Eutimik ( - ) Serasi ( + )
Tidak serasi ( - )
Hipertimik ( - )
Datar ( - )
Hipotimik ( - ) Tumpul ( - )
Depresif ( + ) Labil ( - )

Tension ( - )
A. Pembicaraan
a. Kualitas : Koheren (intonasi jelas, artikulasi jelas, volume dan isi baik)
b. Kuantitas : Cukup, menjawab sesuai pertanyaan
B. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
C. Kontak psikis
Positif, wajar dan dapat dipertahankan
D. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : ada
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( + )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )
 Halusinasi Olfaktorik
Pasien beberapa kali sering mencium baru amis sejak 1 bulan ini

2. Ilusi: tidak ada

i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
2. Depersonalisasi ( - )
3. Derealisasi ( - )

E. Gangguan proses pikir

a. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
b. Arus pikir iv. Koheren ( + )
i. Flight of idea ( - ) v. Hedonisme ( - )
Asosiasi longgar ( - ) vi. Retardasi ( - )
ii. Inkoherensi ( - ) vii. Regresi ( - )
iii. Sirkumstansial ( - ) viii. Blocking ( - )
ix. Prevalensi ( - )
x. Verbigerasi ( - )
 c. Isi pikir : tidak ada
 Tough of echo ( - )
 Tough of invertion ( - )
 Tough of withdrawal ( - )
 Tough of broadcasting ( - )
 Delution of control ( - )
 Delution of influence ( - )
 Delution of pasivity ( - )
 Delution of perception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( - )
 Waham kejar ( - )
 Waham curiga ( - )
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( - )
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation ( - )

F. Sensorium dan Kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih

2. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Waktu : baik
c. Personal : baik
d. Situasional : baik
 3. Daya ingat
a. Segera : baik
b. Sesaat : baik
c. Jangka panjang : baik
4. Konsentrasi : baik
5. Perhatian : baik
6. Pikiran abstrak : baik
- Menilai konsep dan gagasan pasien (peribahasa)
7. Baca tulis : baik
8. Visuospasial : baik
9. Daya nilai : baik
G. Pengendalian impuls : Baik
H. Reliabilitas : Reliabel
I. Pertimbangan (judgement) : Baik
J. Tilikan (insight) : 4 (Pasien sadar akan penyakitnya tetapi tidak mengetahui
penyebabnya)

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah : 135/95 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36,ºC
 Pernafasan : 20x/menit
1. Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda peradangan
2. Kepala : mesocephal, nyeri tekan-, massa-
3. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor
4. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
5. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
6. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
7. Leher :  pembesaran KGB -/-
8. Thorax : dalam batas normal
 Inspeksi :
- Pergerakan dinding dada simetris.
- Retraksi intercostal (-/-).
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi :
- Nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa 
- Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
- Iktus cordis : tidak dilakukan

 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II normal,
murmur (-), gallop (-)

9. Abdomen : dalam batas normal

 Inspeksi : datar, tak tampak massa
 Auskultasi : bising usus (+) normal (6x/menit)
 Palpasi :
- nyeri tekan : tidak ada 
- Hepar : tidak teraba pembesaran
- Lien : tidak teraba
- Ballottement : -/-
 Perkusi : timpani
10. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
11. Ekstremitas :
- Atas : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CPT <2 detik
- Bawah : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CPT <2 detik

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
3. Nervus craniales : Tidak dilakukan Pemeriksaan
4. Motorik : 5/5
5/5
5. Sensorik : +/+
+/+
6. Refleks fisiologis : +/+
+/+
7. Refleks patologis : -/-
-/-
8. Rangsang kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
9. Kernig sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
10. Brudzinsky

 Neck sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Chick sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Simphysis sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
  Leg sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

FORMULASI DIAGNOSIS
 AXIS I
Berdasarkan anamnesis seorang perempuan berusia 64 tahun, alamatnya di kalipakis,
Kendal, beragama islam, pekerjaan sebagai petani, pendidikan terakhir SD, status pernikahan
menikah, penampilan sesuai dengan usia, kebersihan dan kerapihan cukup. datang ke
Puskesmas Tlogosari Wetan diantar ayahnya pada tanggal 7 September 2022 dengan
keluhan sulit tidur.
Pada anamnesis, keluhan utama pasien adalah sulit tidur sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Gangguan ini muncul ketika pasien mulai sering merasakan ada suara yang
berasal dari hati, awalnya muncul secara tiba-tiba tidak ada periswtiwa pencetus sebelumnya
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien menyampaikan suara yang berasal tidak dari telinga tersebut
sering mengomentari perilaku pasien dan berkata kasar hingga menyuruh pasien untuk bunuh
diri. Selama sering mendengar suara tersebut pasien mulai mengalami perubahan perilaku.
Pasien mulai berbicara sendiri, kehilangan minat dan kegembiraan, pasien menjadi
pesimis, dan gejala lain yang dirasakan pasien seperti nafsu makan berkurang, sulit
berifikir, sering bingung. Keluarga pasien mengatakan pasien sering tidak nyambung
ketika diajak berbicara. Pasien mengaku tidak pernah melihat sosok bayangan, namun
beberapa hari terakhir semenjak dirawat di rumah sakit pasien mencium bau busuk yang
tidak ada sumbernya ketika pasien dalam kondisi sadar. Pasien tidak mengonsumsi alkohol,
rokok dan NAPZA. Pasien tidak menderita penyakit/gangguan sistemik atau otak.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, kontak psikis ada, wajar, dan dapat
dipertahankan, kesadaraan pskiatri jernih, kesadaran sensorium komposmentis, tingkah laku
normoaktif, sikap kooperatif, mood depresi, afek serasi, pembicaraan (kualitas: Koheren :
pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup, kecepatan cukup, artikulasi jelas)
kuantitas : Cukup, menjawab sesuai pertanyaan, halusinasi olfaktorik (pasien membau bau
anyir). Gangguan proses pikir : bentuk pikir Non-Realistik, arus pikir : koheren. Isi pikir
pasien baik. Sensorium dan kognisi : kesadaran (medis umum) : kompos mentis, memiliki
orientasi baik dan daya ingat pasien baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat dipertahankan.
Pengendalian impuls baik, Reliabilitas : Reliabel dan Tilikan pasien 4 (Pasien sadar akan
penyakitnya tetapi tidak mengetahui penyebabnya).

 Menyingkirkan dx Skizofrenia tak terinci (F20.0)

 Pada kasus ini tidak memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu tidak adanya
gangguan isi pikir, waham serta halusinasi auditorik pada pasien yang menetap
selama kurun waktu satu bulan atau lebih
 Kasus ini tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid ( karena tidak
ada waham atau halusinasi yang menonjol pada pasien ini seperti suara-suara
halusinasi yang mengancam pasien, halusinasi olfaktori / gustatorik, waham

 Memenuhi dx Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

- Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.3 yaitu :
o Semua 3 gejala utama depresi harus ada ( Afek depresi, kehilangan minat
dan kegembiraan serta kegiataan mudah lelah)
o Ditambah sekurangnya 4 dari gejala yang dilainya
o Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu
o Sangat tidak mungkin pasien mampu meneruskan kegiatan social,
pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas
- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.

 Pada kasus ini memenuhi kriteria ekspresi berat dimana terdapat 3 gejala
mayor yaitu adanya afek depresif, kehilangan minta, dan pasien merasa mudah
lelah. Selain itu juga terdapat 5 gejala lain seperti berkurangnya konsentrasi,
pasien merasa dirinya tidak berguna, memiliki pandangan masa depan yang
suram, tidurnya terganggu dan nafsu makan berkurang. Gejala-gejala ini sudah
dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu.
- AXIS II
  Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien tidak
ditemukan gangguan kepribadian maupun ciri kepribadian.

- AXIS III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan didapatkan gangguan
kondisi medik umum yaitu hipertensi stage II
- AXIS IV
Stressor tidak jelas
- AXIS V
o GAF taraf tertinggi 1 tahun terakhir : 85
o GAF 3 bulan terakhir : 50
o GAF saat diperiksa di Rumah Sakit: 40
o GAF mutakhir: 70

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
 Axis I : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Dd AXIS I : Skizofrorensik tak terinci (F20.3)

 Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis

 Axis III : Hipertensi Stage II
 Axis IV : Stressor tidak jelas
 Axis V : GAF:
o Taraf tertinggi 1 tahun terakhir : 85
o 3 bulan sebelum masuk RS : 50
o Saat diperiksa di RS : 40
o Mutakhir : 70
PENATALAKSANAAN

A. FARMAKOLOGI
Puskesmas Tlogosari Wetan
Jl. Soekarno Hatta No.6 Semarang
KHUSUS RAWAT JALAN
Tanggal : 09/08/2022
Nama Dokter : dr. Fadithya Rizki Nasafly
R/ Amitriptilin Tab 25 mg No XIV
S 1 dd tab 1
R/ Risperidone Tab 2 mg No XXX
S 2 dd tab 1
R/ Amlodipin Tab 10 mg No XIV
S 1 dd tab 1

Pro : Nn.R
Umur : 64 th
Alamat : Kendal

B. Non Farmakologi :
PSIKOEDUKASI
Psikoedukasi Pasien
- Menjelaskan ke pasien pentingnya rutin minum obat walaupun pasien merasa sudah sehat
- Menjelaskan efek samping obat
Psikoedukasi Keluarga
- Menjelaskan dan memotivasi keluarga bagaimana pentingnya dukungan keluarga terhadap
keberhasilan terapi
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai pentingnya keteraturan minum obat pasien
- Memberikan pengetahuan mengenai gangguan yang dialami pasien yang akan berlangsung
lama sehingga perlu ketelatenan dalam merawat
- Menjelaskan mengenai gejala-gejala yang mungkin muncul kembali
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam  pasien memiliki riwayat hipertensi stage II dan
dapat membaik apabila patuh menjalani terapi yang diberikan
- Quo ad functionam : dubia ad bonam  pasien dapat membaik apabila patuh menjalani
terapi yang telah diberikan
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam  pasien dapat kambuh sewaktu-waktu apabila tidak
patuh menjalani terapi
FOLLOW UP
Tanggal 07 September 2022
Subjective  Pasien mengatakan berasal
dari Kendal
 Pasien sulit tidur di malam
hari
 Pasien merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat Lelah
 Pasien mengeluh merasakan
sakit pada kedua kakinya
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Objective Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 155/90 mmHg
- HR :92 x/ menit
-RR : 20 x/menit
-Suhu : 36,50C
- SpO2 : 99%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif,
verbal cukup
Mood hipotimik, bentuk
piker non realistik, isi pikir
waham disangkal, halusinasi
(-)
Assesment
Planning Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
08 September 2022
 Pasien mengatakan berasal
dari Kendal dan ini di RSJ
Semarang
 Pasien mengatakan di
hatinya ada suara-suara yang
berkata jelek dan
menyuruhnya untuk mati
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien dapat tidur di malam
hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat lelah
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 145/85 mmHg
- HR :100x/ menit
-RR : 24 x/menit
-Suhu : 36,00C
- SpO2 : 98%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif,
verbal cukup
Mood hipotimik, bentuk
piker non realistik, isi pikir
waham disangkal, halusinasi
(-)
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
09 September 2022
 Pasien tampak tenang
 Pasien mengatakan di hatinya
masih ada suara-suara yang
berkata jelek dan menyuruhnya
untuk mati
 Pasien mengatakan tidak ada
yang ingin menjahatinya
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien sulit tidur kembali di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan minat
beraktivitas
 Pasien merasa cepat lelah
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 110/70mmHg
- HR :98x/ menit
-RR : 22 x/menit
-Suhu : 36,40C
- SpO2 : 98%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif, verbal
cukup
Mood depresif, afek disforik,
bentuk pikir non realistik, isi
pikir waham disangkal,
halusinasi (-)
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
Tanggal 10 September 2022
Subjective  Pasien tampak tenang
 Pasien mengatakan di
hatinya masih ada suara-
suara yang berkata jelek
dan menyuruhnya untuk
mati
 Melihat bayangan
disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat Lelah
 Pasien mengeluh kedua
kakinya sakit
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Objective Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 100/80 mmHg
- HR :87 x/ menit
-RR : 20 x/menit
-Suhu : 36,20C
- SpO2 : 97%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif,
verbal cukup
Mood depresif, bentuk
piker non realistic, isi pikir
waham disangkal,
halusinasi olfaktori (+)
Assesment Episode depresif berat
dengan gejala psikotik
Planning Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg
po
11 September 2022
 Pasien mengatakan di hatinya
masih ada suara-suara yang
berkata jelek dan
menyuruhnya untuk mati
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat Lelah
 Pasien mengeluh kedua
kakinya sakit
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 120/70 mmHg
- HR :90x/ menit
-RR : 22 x/menit
-Suhu : 37,20C
- SpO2 : 98%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif, verbal
cukup
Mood depresif, bentuk piker
non realistik, isi pikir waham
disangkal, halusinasi olfaktori
(+)
Episode depresif berat dengan
gejala psikotik
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
12 September 2022
 Pasien mengatakan di hatinya
masih ada suara-suara yang
berkata jelek dan menyuruhnya
untuk mati
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan minat
beraktivitas
 Pasien merasa cepat Lelah
 Pasien mengeluh kedua kakinya
sakit
 Pasien mengeluh mencium
aroma busuk yang tidak
diketahui sumbernya
Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik :
Komposmentis
TTV
- TD : 122/85 mmHg
- HR :100x/ menit
-RR : 20 x/menit
-Suhu : 36,50C
- SpO2 : 98%
Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif, verbal
cukup
Mood depresif, afek disforik,
bentuk pikir non realistik, isi
pikir waham disangkal,
halusinasi olfaktori (+)
Episode depresif berat dengan
gejala psikotik
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
Tanggal 13 September 2022
Subjective  Pasien mengatakan di
hatinya masih ada suara-
suara yang berkata jelek
 Melihat bayangan
disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat lelah
 Pasien mengeluh kedua
kakinya sakit
 halusinasi olfaktori (+)
14 September 2022
 Pasien mengatakan di hatinya
masih ada suara-suara yang
berkata jelek
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan
minat beraktivitas
 Pasien merasa cepat lelah
 Pasien mengeluh kedua
kakinya sakit
 halusinasi olfaktori (+)
15 September 2022
 Pasien mengatakan di hatinya
masih ada suara-suara yang
berkata jelek
 Melihat bayangan disangkal
 Pasien masih sulit tidur di
malam hari
 Pasien masih merasa sedih
 Nafsu makan berkurang
 Pasien merasa kehilangan minat
beraktivitas
 Pasien merasa cepat lelah
 Pasien mengeluh kedua kakinya
sakit
 halusinasi olfaktori (+)

Objective Kesadaran psikiatri : jernih Kesadaran psikiatri : jernih Kesadaran psikiatri : jernih
Kesadaran sensorik : Kesadaran sensorik : Kesadaran sensorik :
Komposmentis Komposmentis Komposmentis
TTV TTV TTV
- TD : 127/87 mmHg - TD : 130/85 mmHg - TD : 129/89 mmHg
- HR :90 x/ menit - HR :100x/ menit - HR :90x/ menit
-RR : 20 x/menit -RR : 23 x/menit -RR : 25 x/menit
-Suhu : 36,40C -Suhu : 36,70C -Suhu : 360C
- SpO2 : 98% - SpO2 : 98% - SpO2 : 98%

Kontak (+) tidak wajar, Kontak (+) tidak wajar, Kontak (+) tidak wajar,
kooperatif, normoaktif, kooperatif, normoaktif, verbal kooperatif, normoaktif, verbal
verbal cukup cukup cukup
Mood depresif, bentuk Mood depresif, bentuk piker Mood depresif, afek disforik,
piker non realistic, isi pikir non realistik, isi pikir waham bentuk pikir non realistik, isi
waham disangkal, disangkal, halusinasi (-) pikir waham disangkal,
halusinasi (-) halusinasi (-)

Assesment Episode depresif berat
dengan gejala psikotik
Planning Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg
po
Episode depresif berat dengan
gejala psikotik
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po
Episode depresif berat dengan
gejala psikotik
Risperidone tab 2x1 mg po
Amlodipin tab 1x10 mg po
Amitriptilin tab 1x25 mg po