STATUS UJIAN OSLER

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSUD Wonosari

Pembimbing :
dr. Ida Rochmawati, M.Sc, Sp.KJ

Disusun oleh :
Irbi Eki Habibi, S.Ked
16712256

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD WONOSARI
2018

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Irbi Eki Habibi Tanda Tangan
NIM 16712256
Tanggal Ujian 19 Desember 2018
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode 19 November – 22 Desember 2018

A. IDENTITAS
1. PASIEN (AUTOANAMNESIS)
Nama : Sdr. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karangmojo, Gunungkidul
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Suku/warga negara : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Belum menikah

2. Keluarga
Nara Sumber 1 2
Nama Ny. S Bp. T
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Umur 51 tahun 59 tahun
Agama Islam Islam
 Alamat Karangmojo Karangmojo
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Petani Petani
Suku/WN Jawa/Indonesia Jawa/indonesia
Status Perkawinan Menikah Menikah
Hubungan Ibu Bapak

B. ANAMNESIS
1. Sebab dibawa ke Rumah Sakit
Pasien kontrol rutin dengan riwayat bahwa pasien dibawa oleh ibunya
ke poli jiwa RSUD Wonosari oleh karena pasien mendengar bisikan untuk
melakukan tindakan bunuh diri dan sedih berlebihan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa masih mendengar bisikan-bisikan untuk melakukan bunuh
diri yang muncul lebih sering dalam 1 minggu ini. Bisikan tersebut muncul
ketika pasien berdiam diri di kamar sendirian lalu berkurang sedikit ketika
pasien mendengarkan musik dan bisikan tersebut seolah menyuruh untuk
menggunakan benda yang ada di sekitar pasien untuk membunuh dirinya,
sebagai contoh menggunakan tali untuk menjerat leher hingga pisau untuk
menusuk di dada pasien. Pasien tidak mengetahui apa yang menjadi
penyebab munculnya bisikan tersebut dan dirasa muncul secara tiba-tiba.
Pasien merasa sedih berlebihan yang memberat dalam 1 minggu ini. Rasa
sedih tersebut dirasakan ketika pasien berdiam diri sendirian di kamar dan
sedikit berkurang ketika mendengarkan musik. Pasien merasa bahwa rasa
sedih tersebut muncul secara tiba-tiba dan tidak mengetahui penyebabnya.
Selain itu, pasien merasa mudah capek walau hanya berjalan ke luar rumah
saja, lebih menginginkan untuk berdiam diri sendiri di kamarnya, merasa
susah untuk memulai tidur, selalu merasa bahwa dirinya yang paling bersalah
 ketika mengingat masa lalunya yang selalu menyendiri di kamar, merasa
sulit untuk konsentrasi, tidak mau bertemu orang lain kecuali keluarga yang
serumah karena tidak percaya diri.
Menurut keterangan dari Ibunya, dalam 1 minggu ini pasien lebih banyak
berdiam diri di kamar terkardang posisi duduk maupun tiduran di kasur untuk
mendengarkan musik dan sulit untuk diajak bicara walau sebatas untuk
mengajak makan dan mandi. Pasien pada 2 minggu sebelumnya masih bisa
diajak untuk bicara dan masih mau untuk diajak membantu menanam kacang
di kebun samping rumah. Timbulnya gejala tersebut tidak diawali dengan
kejang, demam, dan riwayat terbentur pada kepala serta gejala tersebut
timbul setelah pernah timbul pada 5 tahun yang lalu tanpa ada fase gejala
yang sebaliknya dimana pasien lebih merasa aktif dan tampak gembira setiap
hari. Gejala tersebut timbul karena menyesali kejadian 5 tahun yang lalu
ketika pasien selalu berdiam diri di kamar hingga 1 tahun. Oleh karena
timbulnya gejala tersebut, Ibunya memeriksakan pasien ke poli jiwa RSUD
Wonosari.
Menurut keterangan dari Bapaknya, 2 minggu lalu pasien masih mau
untuk diajak memancing ikan bersama di sungai dekat rumahnya dan masih
bisa diajak bicara oleh paman-pamannya. Pasien hanya berdiam di kamar
dan menggunakan hp untuk mendengarkan musik hingga jarang sekali keluar
kamar, dalam 1 hari hanya 1-2 kali keluar kamar untuk minum/makan dan
mandi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan Ibu dan Bapak pasien, terdapat riwayat gangguan
jiwa sebelumnya pada sekitar 5 tahun yang lalu saat pasien masih duduk di
bangku SMK kelas 2 dengan gejala mulanya cenderung berdiam diri di
kamarnya dan tidak mau berangkat sekolah hingga bicara sendiri di dalam
kamar dan berdzikir dengan suara keras di dalam kamar, tidak mau keluar
kamar, tidak mau untuk diajak bicara dengan siapapun, tidak mau untuk
diajak mandi, hanya makan ketika makanan disiapkan di depan kamarnya
oleh Ibu pasien. Gejala tersebut menetap hingga sekitar 1 tahun dan sudah
 diberikan pengobatan di dukun sebanyak 2 kali serta rukyah ustad sebanyak
3 kali. Hingga suatu saat ketika pasien ingin menusukkan pisau ke dadanya
maka Bapak dan Ibu pasien mendapat saran dari Paman pasien untuk dibawa
ke RSJ Ghrasia.
Pasien mendapatkan pengobatan rawat inap di RSJ Ghrasia selama 3
minggu tanpa boleh untuk dijenguk oleh keluarga pasien. Menurut Bapak
pasien, setelah selesai pengobatan di RSJ Ghrasia, pasien pulang dengan
kondisi tenang, mampu berbicara dengan orang yang serumah dengan pasien
yaitu Bapak, Ibu, dan kedua Paman pasien. Pasien mampu mengingat
kejadian yang telah terjadi kecuali ketika di rawat di RSJ Ghrasia dan dapat
membantu Bapak dan Ibunya mengurus kebun di samping rumah.
Menurut Bapak dan Ibu pasien, gejala tersebut dicetuskan ketika pasien
masih duduk di bangku SMK kelas 2 dan dipaksa oleh gurunya untuk
menjadi ketua osis namun pasien menolak karena merasa tidak sanggup.
Sejak itulah Bapak dan Ibu pasien melihat pasien sering menyendiri di
kamar, tidak mau keluar kamar dan tidak mau berangkat ke sekolah lagi
selama 1 tahun hingga mendapat pengobatan di RSJ Ghrasia selama 3
minggu dan mampu melanjutkan sekolahnya dengan kejar paket C serta
memutuskan untuk bekerja di Jogja sebagai buruh kayu selama 1 tahun,
berpindah ke Bandung selama 1 bulan dan berpindah lagi ke Solo selama 2
hari. Berpindahnya tempat bekerja pasien tersebut dikarenakan mendapati
masalah dengan rekan sepekerjaannya hingga pasien memutuskan untuk
pulang ke rumah dan kembali berdiam diri di kamar.
Tidak ditemukan riwayat penyakit berat maupun riwayat pembedahan
pada pasien yang memerlukan perawatan lebih lanjut di rumah sakit dan
tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan Zat Psikoaktif (NAPZA) pada
pasien.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan Perinatal
Menurut Ibu pasien, pasien merupakan anak yang diharapkan oleh
keluarga, selama kehamilan Ibu pasien merasa sehat dan tidak pernah
 menggunakan alkohol selama hamil. Pasien lahir tanpa pembedahan di
dukun bayi tanpa ada masalah saat proses persalinan.
b. Riwayat Kanak Awal (0-3 tahun)
Hubungan antara Ibu dan pasien terjaga dengan baik dan pasien juga
diasuh oleh Paman pasien pada saat kecil oleh karena Bapak pasien
bekerja di luar kota. Tidak ada masalah antara anggota keluarga pasien
yang mempengaruhi pola asuh antara orang tua dan anak.
c. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut Ibu pasien, pasien mampu menyeseuaikan lingkungan dan
dapat bergaul dengan teman di sekolahnya serta tergolong anak yang
pandai dibuktikan dengan nilai rapor yang selalu baik.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas-remaja)
Menurut Ibu pasien, pasien mampu menyelesaikan sekolahnya
hingga ke SMK tanpa ada masalah apapun dan mampu untuk
menyesuaikan diri dengan lingkungan baru. Kegiatan organisasi di
sekolah juga diikuti, bergaul dengan teman-teman di sekitar rumah tidak
ada masalah, hubungan dengan kedua orang tua juga baik, diterima di
lingkungan tempat tinggalnya dan tidak ada masalah dengan tetangga
serta tidak mengkonsumsi minuman beralkohol maupun merokok.
e. Dewasa
1) Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah kelas 2 SMK disebabkan oleh

masalah dengan lingkungan sekolah.
2) Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien sempat bekerja di toko

meubel di Jogja kemudian pindah ke Bandung, lalu ke Solo.
Berpindahnya tempat bekerja tersebut dikarenakan oleh masalah
dengan teman sepekerjaan.
3) Riwayat Pelanggaran Hukum
 Pasien tidak pernah berurusan dengan masalah hukum hingga
kini.
4) Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah

5) Riwayat Agama

Pasien beragama Islam sejak lahir dan tidak pernah berpindah

keyakinan.
6) Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien awalnya dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar

rumahnya. Sejak pulang bekerja hingga saat ini pasien mulaii jarang
bersosialisasi dengan tetangga karena tidak percaya diri
7) Kebiasaan Sehari-hari

Pasien hanya di rumah saja, membantu Bapak dan Ibu ke kebun

di samping rumah dan terkadang memancing di sungai bersama
kedua Pamannya.
8) Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kedua Pamannya

5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Psikiatrik
Keluarga kandung tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau
keluhan serupa.
b. Riwayat Medis Umum
Riwatat penyakit medis umum pada keluarga disangkal
c. Pola asuh keluarga

Pasien diasuh langsung oleh ayah dan ibu. Pasien lebih dekat dengan
ibunya karena ayah pasien juga pendiam sehingga kurang begitu
komunikasi dengan anak-anaknya. Kedua saudara pasien juga memiliki
kepribadian yang tertutup dan pendiam. Sedangkan ibu pasienlah yang
lebih terbuka dan komunikatif didalam keluarga.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal

- - - - - : Tinggal serumah

6. Riwayat Personal Sosial

Pasien saat ini mempunyai kebiasaan merokok kurang lebih 3 batang
sehari, tidak mengonsumsi jamu. Penggunaan obat obatan terlarang dan
minuman beralkohol saat ini disangkal.
C. STATUS PSIKIATRI
1. Gambaran Umum
Seorang laki-laki usia sekitar 20-30 tahun tampak sesuai usia, sedikit
kurus, berkulit sawo matang, berambut hitam pendek, berjenggot dan kumis
tipis, menggunakan kaos kerah warna merah sedikit lusuh dengan posisi
duduk sedikit membungkuk dan kedua tangan memainkan tikar tempat
dimana pasien duduk, tatapan mata sedikit kosong dan jarang mau melihat
mata pemeriksa ketika berbicara, pandangan cenderung ke bawah, hanya
berbicara seperlunya jika ditanya pemeriksa bahkan cenderung diam,
kooperatif.
2. Sensori dan fungsi intelektual
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi :
 Orientasi waktu baik, pasien dapat menunjukkan waktu secara tepat
 Orientasi tempat baik, pasien dapat menunjukkan tempat dimana sekarang
berada
 Orientasi orang baik, pasien dapat mengenali orang-orang di sekitar
 Orientasi situasi baik, pasien dapat mengetahui situasi ramai ketika di
wawancarai

c. Memori janka pendek : Baik

d. Memori janka panjang : Baik
e. Memori janka segera : Baik
3. Mood dan Afek
a. Mood : Disforik
 b. Afek : Menyempit
c. Kesesuaian : Apropriate
4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Realistik
b. Isi pikir : Waham (-)
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Blocking
b. Kualitas : Koheren, relevan

6. Persepsi
a. Halusinasi : auditorik (+)
b. Ilusi : (-)

7. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien cenderung diam tidak banyak bergerak dan berbicara, dengan
kedua tangan memainkan tikar tempat pasien duduk.
8. Reliabilitas
Dapat dipercaya.
9. Insight (Tilikan Diri)
Tilikan derajat 5 yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam prilaku
praktisnya.

E. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan, gejala yang menonjol dialami pasien
memenuhi gejala utama dan gejala lainnya dari kriteria diagnosis episode
depresif yaitu :
a. Gejala utama :
1. Kehilangan minat dan kegembiraan
2. Afek depresif
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
dan menurunnya aktivitas
b. Gejala lainnya :
 1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang

Pada pasien tersebut memenuhi 3 gejala utama dan 5 gejala lainnya yang
menonjol disertai dengan adanya halusinasi auditorik berupa ajakan untuk bunuh
diri sehingga memenuhi kriteria diagnosis episode depresif berat dengan gejala
psikotik. Keluhan tersebut tidak didahului maupun memiliki fase dimana gejala
yang ada justru sebaliknya dimana pasien merasa lebih aktif dan lebih bahagia
seakan memiliki tenaga yang lebih.

F. DIAGNOSIS
1. Diagnosis utama :
F 32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
2. Diagnosis banding :
F 25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresi
F 31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan
gejala psikotik
F 20.4 Depresi pasca Skizofrenia
3. Diagnosis Multi axial
Axis 1 : F 32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Axis 2 : Gangguan kepribadian skizoid
Axis 3 : Belum ada diagnosis
Axis 4 : Tidak bekerja, hubungan dengan keluarga harmonis
Axis 5 : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll
G. TERAPI
1. Farmakoterapi :
a. Anti depresan
Tabet Fluoxetin 20 mg 1x sehari (pagi)
b. Anti psikotik atipikal
Tablet Risperidone 2 mg 1x sehari (malam)
2. Nonfarmakologi :
 Edukasi pada pasien: edukasi yang dapat diberikan yaitu
memberikan motivasi kepada pasien untuk rutin minum obat dan
tidak menghentikan pengobatannya sendiri, serta menganjurkan
pasien untuk kontrol rutin terkait penyakitnya.
 Edukasi pada keluarga: Menyarankan kepada keluarga untuk
memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien serta harus
tetap memberikan pengawasan dan pemantauan kepada pasien
terutama terkait keteraturan minum obat. Jika ada keadaan yang
darurat atau perilaku yang dapat mencelakai dirinya sendiri
maupun orang lain pasien segera dibawa ke IGD terdekat.
Keluarga mendampingi pasien kontrol rutin setiap 3-4 minggu
atau apabila terdapat peningkatan gejala atau perilaku yang
mengganggu.

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam