MANAJEMEN KASUS

F.20.1. SKIZOFRENIA HEBREFENIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Oleh:
Disni Hikmati Nuril M
11711142

Pembimbing:
dr. Kardimin Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD Dr.Soeroto Ngawi Jawa Timur
2017
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Disni Hikmati Nuril Mujazaah Tanda Tangan
NIM 11711142
Tanggal Ujian 28 Maret 2017
Rumah sakit RSUD Dr.Soeroto Ngawi
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S (Inisial)
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Serabutan
Bangsa/suku : Jawa
Alamat :Jugong Rt 03/03 Dumplengan Pitu
No. RM : 42772
Tanggalmasukrumahsakit : 26 Maret 2017

II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesisdiperolehdari: Waktu anamnesis:13.00 26/03/2017
Nara Sumber 1 2 3 4
Nama Ny.S Tn.E
Alamat Jugong Rt 3/3 Jugong Rt 3/3
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Ibu Rumah Buruh Tani
Tangga
Umur 56 tahun 29 tahun
Hubungan Ibu Kandung Adik Kandung
Lama kenal 34 tahun 29 tahun
Sifat kenal Kekeluargaan Kekeluargaan

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Mengamuk
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Tn.S merupakan pasien rawat jalan di poli Jiwa RSUD Dr.Soeroto sejak tahun
2009, keluhan utama yang di rasakan pasien adalahbingung, marah-marah, bicara
ngelantur, merasa orang-orang di sekitar membicarakannya, serta mendengar
bisikan-bisikan supaya menyakiti keluarganya.Pertama kali terjadi perubahan
perilaku pada diri pasien adalah sekitar 18 tahun yang lalu, ketika Tn.S pernah
dibawa dan di janjikan akan di sekolahkan oleh pihak gereja di sekitar rumahnya,
namun hingga setahun pasien tidak pernah di sekolahkan, kegiatan apa yang
dilakukan selama setahun di gereja tidak mau di sebutkan oleh pasien dan keluarga
pun tidak pernah mengetahuinya.

Pasien pertama kali di rawat di RSJD.Surakarta pada tahun 2007 dan 2009
karena mengamuk, merusak barang-barang di rumah, berbicara kasar serta
mengancam keluarganya, pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan dan
melakukan hal tersebut karena merasa sikap keluarga terhadapnya tidak adil dan
pilih kasih. Awal tahun 2017 pasien di rawat di RSUD.Dr.Soeroto dengan keluhan
yang sama yaitu mengamuk dan merusak barang-barang dikarenakan pasien tidak
rutin meminum obat rawat jalan dari Rumah Sakit serta pasien baru saja di
tinggalkan oleh orang yang dicintai yaitu adiknya.

Saat ini gejala dan keluhan yang dirasakan pasien mulai membaik karena
obat kontrol yang diminum secara rutin dan sesuai anjuran dokter, pasien sudah
dapat beraktivitas normal dan mau bekerja serta bersosialisasi dengan orang di
sekitarnya.
II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Pasien merasa tidak ada keluhan fisik yang berarti, hanya saja pasien sering
merasa mengantuk setelah minum obat, sehingga terkadang mengganggu aktivitas
di rumah dan tidak dapat bekerja.

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran
II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.3.1.1. Faktor Organik
Pasien memiliki riwayat kejang saat masih kecil hingga dewasa

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

Dalam kehidupan sosial pasien diperlakukan secara normal oleh
orang-orang di sekitarnya. Anak-anak seusia pasien dapat
mengenyam pendidikan yang lebih baik dibandingkan pasien dan
Pasien memang sangat ingin bisa melanjutkan sekolah.

II.3.1.3. Faktor Predisposisi

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan
pasien, pasien mudah curiga dengan orang lain, introvert, dan pemalu
dan sering menyendiri.

II.3.1.4. Faktor Presipitasi

Pasien merasa bahwa orang tuanya tidak pernah menyayanginya
serta pilih kasih dan membeda-bedakan sikap terhadap dia dan
saudara-saudaranya.

II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Sudah hampir delapan belas tahun pasien mengalami perubahan
perilaku, dan mulai di rawat di Rumah Sakit dengan gangguan jiwa
berat sejak tahun 2007 karena mengamuk

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

Pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
sebanyak 3x yaitu tahun 2007 dan 2009 lalu di RSUD.Dr.Soeroto
Ngawi satu kali pada awal tahun2017.

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga
Kedua orang tua pasien sering memarahi pasien, apabila apa yang dilakukan
oleh pasien tidak sesuai dengan keinginan mereka, hal tersebut tampak saat
ibu pasien membentak pasien saat pasien menjawab pertanyaan pemeriksa,
namun menurut ibunya hal tersebut tidak benar.
 II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit serupa dengan pasien.

II.4.3. Silsilah Keluarga

II

Tn.S 60th
Ny.S 54th

III
Tn.Sy 34th Tn.E 29th Tn.D 27th Ny.D 25th
IV
An.Y 3th

Keterangan :
: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

:Pasien

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dibantu oleh bidan dengan persalinan normal. Riwayat lahir
cukup bulan (9 bulan) dengan berat badan 2,9 kg
II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Perkembangan mental dan perilaku pasien hingga usia 15 tahun normal
sesuai dengan anak-anak seusianya, sekitar usia 16-17 tahun pasien menjadi
sering menyendiri, bingung dan bicara kadang ngelantur, cekikikan sendiri,
namun tidak pernah di tanggapi oleh keluarga, pada usia 24 tahun pasien
pertama kali di rawat di RSJD.Surakarta karena mengamuk.
II.5.3. Perkembangan Awal
Pasien sering menyendiri, tampak sedih dan bingung, kemudian lama
kelamaan pasien sering sering tertawa sendiri, bicara ngelantur dan kasar,
setelah itu kadang pasien mengamuk dengan merusak barang-barang di
rumah.

II.5.4. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SD hingga tamat.

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

Pasien selama ini bekerja serabutan baik sebagai buruh tani maupun buruh
bangunan

II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual,
perkembangan alat reproduksi menurut ibunya sesuai dengan usianya.

II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Pasien memahami kewajibannya sebagai seorang muslim, yaitu menjalankan
sholat sehari 5 waktu.

II.5.8. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah, dan ingin menikah apabila sudah sembuh.

II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

Sejak kecil pasien merupakan orang yang introvert dan pemalu, sehingga
tidak mudah bercerita dengan orang lain maupun keluarganya.

II.5.10. Hubungan Sosial

Hubungan sosial pasien dengan warga sekitar baik dan tidak mengganggu
maupun meresahkan.

II.5.11. Kebiasaan
Pasien hampir setiap sore sepak bola di lapangan dekat rumahnya dengan
pemuda desanya.

II.5.12. Status Sosial Ekonomi

Keluarga pasien tergolong dalam keluarga kurang mampu

II.5.13. Riwayat Khusus

 Pasien baru saja kehilangan adiknya yang paling dekat dengannya tahun
2016

II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

o Dapat dipercaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis
Gejala timbul pada diri pasien sekitar 18 tahun yang lalu, penyebab yang mungkin di
alami oleh pasien adalah depresi berat yang di karenakan pasien merasa tertekan
dengan hidupnya dan sikap keluarga terhadapnya serta keinginan nya bersekolah
namun tidak tercapai, kemungkinan terdapat kejadian traumatis yang tidak bisa di
ceritakan oleh pasien dan tidak diketahui oleh keluarganya, tidak ada riwayat
keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Bentuk Badan : normal
Berat Badan : 54kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/90
Nadi : 97x/ menit
Respirasi : 21x/ menit
Suhu : 36,7 derajat celcius
Kepala : Normocephal
Leher : tidak ada deviasi maupun perbesaran limfonodi

Thorax : dalam batas normal,

Sistem Kardiovaskuler : S1 dan S2 normal tidak ada bunyi tambahan
Sistem Respirasi : vesikuler positif
Abdomen : timpani, Nyeri tekan (-)
Sistem Gastrointestinal : Bising Usus (+) 4x/menit
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Ekstremitas : simetris, tidak ada kelainan
Sistem Muskuloskeletal : gerak bebas aktif
 Sistem Integumentum : tidak ada kelainan
KelainanKhusus : tidak ada kelainan khusus
Kesan Status Internus : Baik, tidak ada kelainan yang berarti

III.1.2. Status Neurologis

Reflek Patologis Negatif
Reflek Fisiologis Positif
Kesan Status Neurologis : Baik, tidak ada kelainan yang berarti

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium, pasien juga tidak memiliki hasil
pemeriksaan laboratorium terdahulu

III.2. STATUS PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan: 26 Maret 2017
III.2.1. Kesan Umum: Baik, penampilan tampak lebih tua dari usia,
perawatan diri kurang baik, gizi cukup
III.2.2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos mentis E4V5M6
Kualitatif : Berubah

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:

Waktu : Baik (dapat menyebutkan bulan dan tahun)
Tempat : Baik (dapat menyebutkan tempat)
Orang : Baik (dapat mengenali dan menyebutkan nama orang tua dan
saudara-saudaranya)
Situasi : kurang (bingung dengan kondisi dan situasi yang sedang di
alaminya)

III.2.4. Penampilan/RawatDiri:
Pasien sudah dapat merawat dirinya sendiri tetapi masih memerlukan
bantuan keluarganya, seperti makan, minum, mandi sendiri,dan masih perlu
di ingatkan. penampilan nya tidak sesuai dengan usia, tidak mencolok dan
kurang rapih.

III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:

Sikap : Non Kooperatif
Tingkah laku : Normoaktif
III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)
Ekspresi wajah malu-malu dan kadang menunduk

III.2.7. Afek
Afek tumpul, tidak serasi dan labil
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.8.1. Bentuk Pikir : Non Realistik
III.2.8.2. Isi Pikir :
Pengalaman mistik : (-)
Fantasi : (-)
Fobia : (-)
Obsesi kompulsi : (-)
Waham :
Waham kebesaran : (-)
Waham diancam : (-)
Waham curiga : (+)
Waham kejar : (-)
Waham kendali : (-)
Waham broadcasting : (-)
Waham sisip pikir : (-)

III.2.8.3. Progresi Pikir :Produktivitas pasien berbicara spontan,

menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan dengan intonasi yang
lirih dan nada yang biasa, kadang cekikikan.
Kontinuitas pikiran
1. Koheren (-), pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan
menjawab sesuai pertanyaan, namun lama-kelamaan ngelantur.
2. Neologisme (-)
3. Magical Thinking (-)
4. Irrelevan (-)
5. Logore (-)
6. Flight of idea (-)
7. Sirkumstansial (-)
8. Tangensial (-)
9. Bloking (-)

III.2.9. Mood dan Interest :Mood labil dan tertarik untuk di ajak berbicara
III.2.10.Hubungan Jiwa :Dapat, pasien dapat memberikan sedikit informasi
pada pemeriksa

III.2.11. Perhatian :Mudah di tarik sukar di cantum, pasien mudah di tarik

perhatiannya untuk menjawab pertanyaan dari pemeriksa, namun sukar untuk
menjawab pertanyaan pada beberapa topik terntentu

III.2.12. Persepsi :Halusinasi dengar, pasien sering mendengar bisikan

untuk menyakiti keluarganya sendiri

III.2.13. Memori :
- Jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama-nama teman
sewaktu sekolah)
- Jangka pendek : Cukup (pasien dapat menceritakan beberapa hal
yang dilakukan selama sebulan terakhir, dan saat putus obat dia lupa
apa yg terjadi)
- Jangka segera : Kurang ( dapat mengulang 1d dari 3 nama benda
setelah perhatiannya dialihkan selama kurang lebih 10 menit)
-
III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan
Tingkat Intelegensi pasien sesuai dengan pendidikannya, hanya saja pasien
putus sekolah akrena keterbatasan biaya.
III.2.15. Insight :
Buruk, derajat II
III.2.16.Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan:
Pasien tidak mau mengingat-ingat dan menghindari beberapa topik, yang
menurut keluarganya menjadi penyebab perubahan perilaku dan kejiwaan
pasien.

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian :Introvert, pasien tidak mudah bercerita maupun
mengemukakan gagasannya kepada orang lain, dan cenderung
memendam masalah dan perasaan nya sendiri

III.3.2. IQ:Pasien tidak pernah melakukan tes IQ

III.3.3. Lain-lain: -
III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi
 Hubungan sosial pasien dengan warga sekitar cukup baik, tidak pernah ada
masalah dengan orang lain, hanya saja pasien sering bersilang pendapat
dengan kedua orangtuanya.

IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA

IV.1. Tanda-Tanda (Sign)
Pasien sering menyendiri, dan bingung, tertawa dan cekikan sendiri

IV.2.Gejala (Simtom)
Terdapat halusinasi auditorik, dan waham curiga, roman wajah malu-malu

IV.3.Kumpulan Gejala (Sindrom)

Tidak ditemukan kumpulan gejala tertentu pada pasien

V. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Hebrefenik (F.20.1)
Skizofrenia Paranoid (F.20.0)
Skizofrenia Residual (F.20.5)

VI. PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan, terdapat beberapa gejala
yang muncul dan khas terdapat pada diri pasien yaitu halusinasi auditorik, waham
curiga, tertawa dan cekikan sendiri, dimana hal tersebut mempengaruhi perubahan
sikap dan perilaku pasien, hal tersebut sesuai dengan kriteria dari Skizofrenia
berdasarkan PPDGJ III.
Kepribadian dari pasien yang cenderung pendiam, menutup diri dan tidak
mudah percaya dengan orang lain,pemalu dapat memperberat terjadinya gangguan
jiwa, apabila terdapat stressor. Menurut pengamatan pemeriksa sikap keluarga
pasien terhadap pasien cukup keras, hal tersebut di benarkan oleh pasien yang
selalu merasa bahwa kedua orangtuanya tidak menyayanginya dan membeda-
bedakan anak-anaknya sehingga pasien merasa di acuhkan, adanya peristiwa
traumatis yang di alami oleh pasien seperti saat adiknya meninggal dunia bisa
memicu kekambuhan pada diri pasien. Selain itu di temukan salah satu
kemungkinan penyebab adanya suatu peristiwa traumatis yang tidak bisa
diceritakan oleh pasien bahkan kepada keluarganya sendiri.
Hal-hal tersebut akhirnya memunculkan beberapa gejala positif seperti
waham dan halusinasi, serta gejala negatif menarik diri, afek tumpul, dan gangguan
proses pikir. Tidak ditemukan riwayat penyakit keluarga sebelumnya ataupun
riwayat penyakit lain yang menyertai.

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi
Pemeriksaan Psikologi dengan wawancara sesuai dengan PPDGJ III untuk
melihat gejala yang muncul

VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

Skrining narkoba, untuk melihat ada tidaknya kecanduan terhadap narkoba.

VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I . Skizofrenia Hebrefenik (F.20.1)
AKSIS II. Gangguan Kepribadian Skizoid (F.60.1)
AKSIS III. G40.1
AKSIS IV. Masalah Putus Obat, dan Primary Support group (keluarga)
AKSIS V.(GAF 60-51) Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang..

IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka
Pemberian Obat APG II untuk mengontrol gejala positif dan negatif
- Risperidon 2mg 2 x 1 tablet
- Chlorpromazine100 mg 2x1 tablet
- Fenobarbital 30 mg 2x1 tablet
- Triheksipenidil 2mg 2x tablet

IX.1.2. Terapi Fisik

Aktivitas normal seperti biasanya agar pasien tidak malas dan dapat
bekerja

IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi
- Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
- Melatih pasien untuk mengatasi bisikan-bisikan dan amarah.
IX.3. Terapi Sosiokultural
IX.3.1. Terapi Rehabilitatif
Memberikan pelatihan terhadap pasien, berbagai keterampilan yang
mudah di kuasai, agar pasien dapat bekerja dan memperbaiki taraf
kehidupan
 IX.3.2. Terapi Spiritual
Memberi pengertian pada pasien bahwa Tuhan telah mengatur segala
sesuatu yang terjadi dan pasti memberikan yang terbaik untuk kita.

IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

Mengedukasikan kepada keluarga bahwa dukungan keluarga
sangatlah penting dalam pengobatan pasien sehingga diperlukan
perhatian dan kesabaran dalam merawat pasien.

X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid
Dubia ad Malam

X.2. Faktor Morbid

Dubia ad Malam

X.3. Kesimpulan Prognosis

Dubia ad Malam, meskipun tidak dapat sembuh total seperti sedia kala,
namun apabila pasien rutin mengonsumsi obat, pasien dapat menjalankan
aktivitas seperti orang normal pada umumnya.
XI. RENCANA FOLLOW UP
Follow up dilakukan setiap bulan, saat pasien mengambil obat di rumah sakit,
untuk melihat perkembangan pasien apakah dapat mengontrol gejala-gejala yang
muncul pada diri pasien, aktivitas sosial dan pekerjaannya.