REFLEKSI KASUS

Stroke Hemoragik

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
Alinda Ardelia
(30101800013)

Pembimbing :
dr Sri Suwarni Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 Refkas kasus dengan judul :
“Stroke Hemoragik”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Demak

Disusun Oleh:
Alinda Ardelia (30101800013)

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr Sri Suwarni Sp.S .............................

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn K
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Demak
Ruangan : Soka
No. RM : KLJG012XXX

II. DATA DASAR

 Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri Kepala Hebat
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 1 jam SMRS
 Lokasi : kepala
 Kronologi :
Pasien Tn K usia 39 tahun datang ke IGD RSUD Demak
pada Tanggal 06 November 2022 jam 19.00 dengan keluhan
Nyeri kepala yang sangat hebat , nyeri kepala dirasakan terus
menerus dan diperberat dengan membuka mata sehingga
mengganggu aktivitas pasien . Pasien merasakan nyeri
dibagian leher yang hebat. Pasien mengalami keluhan mual
dan muntah. 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami keecelakaan lalu lintas dan membentur pada
bagian regio occipital kanan dan meluas ke basis cranii.
Gangguan buang air besar dan buang air kecil, disangkal oleh
pasien. Pasien memiliki tidak memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat trauma kepala, penyakit diabetes mellitus, penyakit
jantung, penyakit ginjal disangkal.
 Keluhan lain : nyeri kepala. Mual (+), muntah(+), BAB dan
BAK normal.
  Kuantitas : dengan penyakitnya ADL terganggu
 Kualitas : nyeri kepala berdenyut , diperberat dengan
membuka mata dan menganggu aktivitas pekerjaan
 Faktor Memperingan :-
 Memperberat : ketika aktivitas

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat kolesterol : (-)
- Riwayat diabetes melitus : (-)
- Riwayat kejang : (-)
- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
a. Penyakit Keluarga :
- Keluhan serupa : (-)
- Stroke : (-)
- Hipertensi : (-)
- Diabetes melitus : (-)
b. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan buruh pabrik dan
pembayaran RS menggunakan BPJS
A. Data Obyektif
a. Status Present
Kesadaran : komposmentis
GCS : 15 (E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.50 C
SpO2 : 100%
b. Status Internus
- Status Generalis
- Kepala : Mesocephal, nyeri tekan (+), luka dibagian regio
occipital kanan bawah (+)
- Wajah : Simetris (+), edema (-)
- Mata : Refleks cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), pupil bulat
isokor 2mm/2mm
- Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), sesak nafas (-)
- Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
- Mulut : Sianosis (-)
- Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax :
Inspeksi :
- Pergerakan dinding dada simetris
- Retraksi intercostal (-)
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris (+/+)
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, splen tidak teraba,
ballotement (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+)

Extremitas :
Superior Inferior
 Akral dingin -/- -/-
 Akral sianosis -/- -/-
 Oedem -/- -/-
  Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

c. Status Neurologis
a. Pemeriksaan rangsang meningeal dan tanda peningkatan TIK
 Kaku kuduk : (+)
 Kernig : (+)
 Brudzinki : (+)
 Nyeri kepala : (+)
 Kejang : (-)
 Muntah : (+)
b. Pemeriksaan nervi craniales
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Buta Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis DBN DBN
b. lagophtalmus DBN DBN
c. Gerak mata keatas DBN DBN
d. Gerak mata kebawah DBN DBN
e. Gerak mata media DBN DBN
f. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
g. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
h. Reflek cahaya direct (+) (+)
i. Reflek cahaya indirect (+) (+)
j. Diplopia (-) (-)
N.IV (Troclearis) :
a. Gerak mata lateral DBN DBN
 bawah
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit DBN DBN
b. Membuka mulut DBN DBN
c. Sensibilitas DBN DBN
d. Reflek kornea DBN DBN
e. Trismus DBN DBN
N.VI (Abducens)
a. Pergerakan mata (ke DBN DBN
lateral)
b. Strabismus konvergen DBN DBN
c. Diplopia DBN DBN
N.VII (Facialis)
a. Mengerutkan dahi DBN DBN
b. Mengangkat alis DBN DBN
c. Menutup mata DBN DBN
d. Sudut mulut DBN DBN
e. Meringis DBN DBN
f. Mecucu/bersiul DBN DBN
g. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VIII
(Vestibulocochlearis)
a. Suara berbisik DBN DBN
b. Mendengarkan detik DBN DBN
arloji
c. Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring DBN
 b. Uvula DBN
c. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan
d. Reflek muntah DBN
e. Sengau DBN
f. Tersedak (-)
N.X (Vagus)
a. Arkus faring DBN
b. Daya kecap 1/3 belakang Tidak Dilakukan
c. Bersuara DBN
d. Menelan Sulit (+)
N.XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka DBN DBN
b. Sikap bahu DBN DBN
c. Mengangkat bahu DBN DBN

N.XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah DBN
b. Menjulurkan lidah DBN
c. Artikulasi DBN

Badan dan Anggota Gerak

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Sistem motorik :
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 444 444
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sistem sensorik :
Sensibilitas
-Taktil Normal Normal
-Nyeri Normal Normal
-Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Biceps ++ ++
Refleks Triceps ++ ++
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Sistem motoric
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 444 444
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus tidak dilakukan tidak dilakukan
Sistem Sensoris :
Sensibilitas
-Taktil dbn dbn
-Nyeri dbn dbn
-Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
-Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Patella ++ ++
Refleks Achiles ++ ++
Reflek Patologis
Babinski (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Rangsang Meningeal
 Kaku Kuduk (+) (+)
Kernig sign (+) (+)
Brudzinski I (+) (+)
Brudzinski II (+) (+)
Rangsang Radikuler
Tes Laseque (-) (-)
Tes Patrik (-) (-)
Tes Kontra Patrik (-) (-)

Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

B. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. GDS
2. Elektrolit
3. Ureum kreatinin
4. X-foto thorax
5. CT Scan

Siriraj
KELAINAN KETERANGAN Penilaian Indeks Skore
Kesadaran Somnolen 0 x 2.5 0
Umum
Muntah Tidak ada 1 x2 2
Nyeri kepala Tidak ada 1 x2 2
Tekanan 80 x 0.1 8
Darah Diastole
Ateroma ( DM, Memiliki riwayat 0 x (-3) 0
Angina, hipertensi dan DM
Penyakit
Pembuluh
 Darah
(dvt,pad)
Konstanta -12
0
Skor 0 : BORDERLINE

Score Gajah Mada: Stroke non Hemorargik

Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (+)
Reflek Babinsky (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 13,4 13.0 – 18.0 g/dL

Hematokrit 37.9 (H) 42.0 – 50.0 %

Leukosit 9.4 3.6 – 11.0 Ribu/ µL

Trombosit 241 150-400 Ribu/ µL

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Gula darah 121 (H) 75-115 Mg/dl

sewaktu

Ureum 27.8 0 - 40 gr/dl

Creatinin 1.1 0.50 – 1.20 %

Natrium (NA) 132.51 (L) 135-147 mmol/L

Kalium (K) 3.56 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 98.77 95-105 mmol/L

Calsium 9.58 8.1-10.4 Mg/dl

Uric acid 3.3 2.4-7.4 Mg/dl

magnesium 1.9 1.9-2.5 Mg/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Kolesterol 175 <200 Mg/dl

HDL 34 (L) >45 Mg/dl

LDL 95.4 <130 Mg/dl

Trigliserida 212 (H) <150 Mg/dl

SGOT 25 <37 U/L

SGPT 50 (H) 9-43 U/L

PEMERIKSAAN CT SCAN
Tampak lesi hiperdens (CT number 62-75 HU ) yang mengisi sulcus
kortikalis region verteks kanan dan kiri
Differensiasi substansia alba dan substansia grisea masih baik
Sulkus kortikalis dan fissure sylvii tampak normal
Ventrikel lateral kanan kiri, III dan IV tampak normal
Cisterna tampak normal
Tak tampak midline shifting
Pons dan cerebellum baik
Tak tampak sub galeal hematom pada regio ektraaksial
Pada 3d dan bone window tampak lusensi linier panjang pada regio occipital
kanan meluas ke basis cranii
Tampak kesuraman (CT Number 32-45 HU) pada sinus sphenoidal kiri,
penebalan sebagian mukosa maksilaris
KESAN :
SUBARACHNOID HEMORRAGE PADA REGIO VERTEKS KANAN
DAN KIRI (vol 1,418cm3)
TAK TAMPAK TANDA TANDA PENINGKATAN TEKANAN INTRA
KRANIAL
SIMPLE FRAKTUR PADA REGIO OCCIPITAL KANAN MELUAS KE
BASIS CRANII
SPHENOIDITIS DAN SINUSITIS MAKSILARIS KIRI

C. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Cephalgia akut post CKR
Diagnosis Topis : Meninges/ arachnoid
Diagnosis Etiologi: Subarachnoid Hemorarge
Diagnosa sekunder: Cidera Kepala Ringan, Hiponatremia

D. TERAPI
 IVDL Ringer laktat 20 tpm
 Manitol 4x125
 Tramadol 3x1g
 Ranitidin 2x 50mg
 Ceftriaxon 2x1g

E. EDUKASI
 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakitnya
 Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat yang cukup,
menjaga kondisi tubuh
 Pasien diminta untuk melatih menggerakkan tangan dan kaki yang
mengalami kelumpuhan
 Pasien diminta untuk menjaga pola makan
 Kontrol teratur

F. PROGNOSA
Ad vital : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsional : dubia ad malam