LAPORAN JAGA

14 Juli 2018

KOAS JAGA MALAM

1. Bella Louisa
2. Kevin Liputra
3. Yohanes Jonathan

TOTAL PASIEN NEUROLOGI

Pasien Baru : 2 orang Melati : 5 orang

Pasien Lama : 6 orang Mawar : 1 orang
Pasien Konsul : 1 orang ICU : 1 orang
Pasien Meninggal : 0 orang Soka : 1 orang
Pasien Pulang : 2 orang Cempaka : 0 orang
Pasien Lepas Rawat: 0 orang IGD: 0 orang
Pasien pulang paksa : 0 orang

Pasien baru

No. Kamar Assessment

1. ICU Ny. R, 38 tahun dengan status epileptikus HR 1 HO 1

2. 5.3 Melati Ny. S, 79 tahun dengan stroke iskemik dan hipertensi HR 2 HO 2

Pasien Konsul

No. Kamar Assessment

1. 3.1 Melati Tn. HP, 48 tahun dengan UAP dan LBP . HR 4 HO 4

 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. HP
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang perbaikan kapal
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2018
Tanggal periksa : 14 Juli 2018

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri dada sejak 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri punggung sejak 10 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang melalui ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam SMRS
dengan durasi +- 1 menit, hilang timbul. Hal ini terjadi 1-3 x / minggu. Pertama kali
dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dada dirasakan mendadak saat tidak
beraktivitas. Tidak ada faktor pencetus. Tidak ada faktor yang memperberat atau
memperingan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, panas dan seperti diremas.
Nyeri dada dirasakan pada dada bagian kiri yang dirasakan menjalar ke lengan kiri
dan tengkuk dirasakan pegal.
Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung sejak 10 tahun SMRS yang dirasakan
hilang timbul dengan frekuensi yang tidak tetap dan tidak setiap hari terjadi. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Hanya terjadi < 1 menit. VAS 2. Hal ini diperberat
saat terjadi nyeri dada. Pasien mengatakan karena pekerjaannya sebagai tukang
perbaikan kapal maka sering mengangkat barang berat namun belakangan sudah
agak jarang.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat kolesterol tidak diketahui
 Riwayat trauma : Pasien pernah jatuh dari pohon saat memanjat pohon pada usia 10
tahun. Setelah itu pasien berobat ke dukun urut.
Riwayat penyakit jantung : Pasien pernah mengalami serangan jantung pada tahun
2008 dan dirawat di RSAJ selama 4 hari.

Terapi yang didapat:

Tidak ada

Riwayat pribadi/ kebiasaan:

Merokok : sudah berhenti merokok sejak tahun 1986
Alkohol : sudah berhenti minum alkohol sejak tahun 1986

Riwayat keluarga:
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung . Ibu pasien memiliki penyakit
diabetes melitus

Riwayat perkembangan: Baik

Keadaan Lingkungan: Baik

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Compos mentis
Kesadaran / GCS : E4V5M6
Kooperatif : Kooperatif
Tipe badan : Piknis
Kelainan kongenital : Tidak ada kelainan kongenital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 112
Suhu aksila : 36,6 oC
Pernafasan : 18 x / menit
Saturasi oksigen : 95%
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis : (+)/(-)/(-) (+)/(-)/(-)
 A. Temporalis : (+)/(-)/(-) (+)/(-)/(-)
A. Subklavia : (+)/(-)/(-) (+)/(-)/(-)
A. Dorsalis pedis : (+)/(-)/(-) (+)/(-)/(-)

Kepala:
Kalvarium : Deformitas -
Wajah : Simetris , deformitas -
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris , deformitas - , sekret -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Telinga : Sekret - , deformitas -
Leher :
JVP : 5 +- 2 cm H2O
A. Karotis : teraba pulsasi , teratur dan kuat
Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
Trakea : di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak ada pembesaran kelenjar / benjolan
Thoraks:
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikular +/+ , ronki -/- , wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS 3
batas kanan linea sternalis dekstra ICS 5
batas kiri linea midklavikularis sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur - , gallop -

Abdomen : hepar, lien , vesika urinaria tidak membesar

Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time (CRT) < 2 detik
 Gerak leher / tubuh : tidak ada kelainan

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :-
Kernig :-
Lasegue :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema :-

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : tidak ada kelainan
N. II (kanan/kiri):
Asies visus : AVOD 6/6 , AVOS 6/6
Lihat warna : tidak ada kelainan
Kampus visus : tidak ada kelainan
Funduskopi : sulit dinilai

N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata : di tengah , simetris
Ptosis :-
Eks/enoftalmus :-
Diplopia :-
Gerak bola mata :
Lateral : tidak ada kelainan
Medial : tidak ada kelainan
Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan
 Medial bawah : tidak ada kelainan

Pupil:
Bentuk/besar : bulat , diameter 3 mm/3 mm
Isokor : isokor
Refleks cahaya:
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi :+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut :+
Menggerakkan rahang :+
Menggigit/mengunyah :+
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+/+
Maksilaris : +/+/+
Mandibularis : +/+/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter :+

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : +/+
Angkat alis : +/+
Tutup mata rapat-rapat : +/+
Kembungkan pipi : +/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Mencucurkan bibir : +/+
Rasa kecap 2/3 depan : +/+

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus :-
 Vertigo :-
Tes Romberg : tidak dilakukan
N. Koklearis:
Tinitus :-
Gesekan jari :-
Tes Schwabach : sama dengan pemeriksa
Tes Rinne : +/+
Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan :+
Batuk :+
Refleks faring :+
Arkus faring
Istirahat :+
Fonasi :+

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+

N. XII (kanan/kiri)
Disartria :+
Posisi lidah :
Di dalam mulut : di tengah , simetris
Saat menjulur : di tengah , simetris

Gerak lidah
Ke kanan :+
Ke kiri :+
Fasikulasi :-
Atrofi :-
Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Adduksi : 5/5
Lengan bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Tangan
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Kaki
Plantar fleksi : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5

Berjalan : tidak dilakukan

 Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas : ++/++
Tengah : ++/++
Bawah : ++/++
Otot dinding perut : ++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus/ normotonus
Gerakan pasif : normotonus/ normotonus

Tungkai
Istirahat : normotonus/ normotonus
Gerakan pasif : normotonus/ normotonus

D. Trofik : Eutrofik

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

 Statis : tidak ada kelainan
Duduk : tidak ada kelainan
Berdiri : tidak dilakukan
Intention tremor :-
Disdiadokokinesia :-
Rebound phenomena : -/-
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : -/-
Telunjuk-hidung : -/-
Tumit-lutut : -/-

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : +/+/+
Tungkai : +/+/+
Tubuh : +/+/+
Dalam:
Rasa gerak : tidak ada kelainan
Rasa getar : tidak ada kelainan
Diskriminasi 2 titik : tidak ada kelainan
Sikap dan arah : tidak ada kelainan

Sistem otonom
Miksi : + , spontan
Defekasi :+
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung :-
Apraksia :-
Clock-drawing test :-
 7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucur (snout) :-
Refleks genggam :-

Diagnosis Sementara
Klinis : low back pain
Topis : diskus interveterbralis
Etiologi : trauma
Patologi : degeneratif
Assessment : Tn. HP, 48 tahun dengan unstable angina pectoris dan low back pain

Diagnosis Tambahan: -

Diagnosis banding : -

Saran Pemeriksaan:
Pemeriksaan EKG , Xray thoraks , Xray thoracolumbal , darah rutin, glukosa sewaktu, enzim
jantung, fungsi ginjal dan profil lipid

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

EKG :
Xray thoraks proyeksi AP :

Kardiomegali ringan dengan elongasi aorta. Paru kesan dalam batas normal

Xray thorakolumbal :
Kyphoscoliosis thoracolumbal dan kompresif CV Th 9-10-11 disertai penyempitan discus
interveterbralis Th 9-10, Th 11-12, mencurigakan post spondylitis / proses lama. OA
sacroiliac joint kanan
Pemeriksaan laboratorium

Tatalaksana:
Tatalaksana IGD :
O2 3 lpm via nasal kanul
IVFD NS 500 cc / 24 jam
Aspilet 4 tab
Omeprazole 40 mg IV
 ISDN 5 mg SL
Clopidogrel 4 tab
Konsul spesialis penyakit dalam :
Rawat dalam bangsal
O2 3 lpm via nasal kanul
Diet rendah garam 1700 kkal/ 24 jam
ISDN 3 x 5 mg SL bila nyeri dada
Aspilet 1 x 1 tab PO
Bisoprolol 1 x 1,25 mg
Clopidogrel 1 x 1 tab PO
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Captopril 3 x 25 mg PO
Amlodipin 1 x 5 mg PO
Diazepam 2 mg PO malam
Laxadine 15 cc sirup PO malam
Furosemid 2 x 1 ampul
Morfin 2 mg drip perlahan bila nyeri dada

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Pasien Lama

No. Kamar Assessment Masalah

1. 2.3 Melati Tn. M, 65 tahun , hemiparese dekstra ec - Bicara pelo , lemas tubuh sisi
stroke iskemik dan hipertensi emergensi kanan
HR 1 HO 11 - Refleks +++/++
- Parese N VII UMN dekstra
- Parese N XII dekstra
2. 7.5 Melati Nn S, 23 tahun dengan cedera kepala - Nyeri wajah dan kepala VAS 4-5
sedang, fraktur dinding posteroanterior - GCS E4V5M6
 sinus maksilaris sinistra, multiple vulnus
ekskoriatum, vulnus laseratum regio
periorbita sinistra post hecting. HR 2 HO
2
3. 8.3 Melati Ny. S, 37 tahun, vertigo vestibularis - Pusing berputar
perifer, dengan GERD + GAD . HR 2 - Nyeri epigastrium
- Sulit tidur
HO 2
- Konsul Jiwa

4. Observasi Tn. J, 48 tahun, stroke iskemik lama, - Hemiparesis duplex

melati 2 urosepsis, ulkus decubitus. HR 3 HO 10 - Motorik : 2/1/2/1
- Belum BAB
- Na :132 mmol/L
- K: 4,7 mmol/L
- Ca: 1,4 mmol/L

5. Observasi Tn. R, 51 tahun, dengan vertigo - Nyeri kepala

Mawar vestibular sentral ec stroke iskemik - Paresis CN VII sinistra LMN
berulang, hipertensi . HR 4 HO 4 - Motorik 3/4/3/4
- TD : 192/114
6. Observasi An. R, 8 tahun , fraktur os occipital - Nyeri tekan pada tempat trauma
Soka sinistra, SDH traumatik dan riwayat - GCS E4M6V5

Down Syndrome. HR 4 HO 4

Pasien Pulang

No. Kamar Assessment

1. 9.1 Tn. HH , 39 tahun dengan stroke iskemik, hipertensi, hiperurisemia, dyslipidemia,

DM HR7 HO7
2. 9.5 Tn. T, 72 tahun ensefalopati septik, hiperurisemia, trombositopenia, sirosis hepatis
dengan varises esophagus HR 12 HO 12