STATUS PSIKIATRIKUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Penguji:
dr. Ismoyowati Putri Utami, Sp. KJ
dr. Ananditya Sukma Dewi Utami, Sp. KJ

Disusun oleh:
Julia Qintan Rahmaningsih
NPM: 1102015108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 16 DESEMBER 2019 – 17 JANUARI 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat, nikmat, serta
hidayah-Nya dalam penulisan laporan kasus ujian ini sehingga status ujian yang
berjudul “Skozofrenia Paranoid” dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ dan dr. Ananditya, Sp.KJ selaku penguji
kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan
kasus ujian ini, oleh karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya.
Semoga laporan kasus ujian yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa
dan negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, 14 Januari 2020

Julia Qintan Rahmaningsih

2
 PENGESAHAN

Laporan kasus ujian diajukan oleh

Nama : Julia Qintan Rahmaningsih
NRP : 1102015108
Program studi : Profesi Dokter Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid

Laporan kasus ini telah dikoreksi dan direvisi oleh penguji sebagai syarat
yang diperlukan untuk kelulusan kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Yarsi

Penguji,

dr. Ismoyowati Putri Utami, Sp.KJ dr. Ananditya Sukma Dewi Utami, Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 14 Januari 2020

3
 STATUS PSIKIATRIKUS

Nama: Julia Qintan Rahmaningsih NPM: 1102015108 / FK YARSI

Dokter Penguji : Tanda Tangan:
dr Ismoyowati Putri Utami, Sp. KJ
dr Ananditya Sukma Dewi Utami, Sp. KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IA
Usia : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-3 Teknik Mesin
Pekerjaan : Juru parkir
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karawaci Tangerang
Dokter yang merawat : dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 31/12/2019
Ruang perawatan : Merak
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (ibu kandung pasien)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis:
 Tanggal 11 Januari 2020 pukul 12.30 WIB di bangsal Merak RS Jiwa dr
Soeharto Heerjan

4
 Tanggal 12 Januari 2020 pukul 14.00 WIB di bangsal Merak RS Jiwa dr
Soeharto Heerjan
 Tanggal 13 Januari 2020 pukul 13.00 WIB di bangsal Merak RS Jiwa dr
Soeharto Heerjan

Alloanamnesis:
 Tanggal 11 Januari 2020 pukul 16.00 WIB dilakukan alloanamnesis dengan ibu
kandung pasien via telepon

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSJSH dibawa oleh ibunya karena pasien tampak gelisah
dan suara bisikan semakin sering timbul sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh ibunya karena pasien tampak
gelisah dan suara bisikan semakin sering timbul mengganggu pasien sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasa akhir-akhir ini jenuh
dan kesal karena ibunya sering melarang pasien keluar rumah dengan alasan
takut terjadi hal yang tidak diinginkan dan pasien menganggap seperti di
kekang oleh ibunya. Sehingga satu hari sebelum masuk RSJ, setelah minum
obat pasien keluar rumah tanpa izin pada ibunya dan begadang membantu acara
pengajian tetangganya serta tidak pulang ke rumah. Ibu pasien merasa khawatir
dengan hal tersebut dan melihat seminggu terakhir anaknya jadi sering gelisah
maka ia menawarkan untuk rawat inap di RSJ dan pasienpun menerima
penawaran ibunya.
Pasien memang merasa seminggu terakhir tidak tenang karena suara
bisikan yang sudah pernah didengarnya pertama kali pada tahun 2016 semakin
sering timbul dan membuatnya tidak nyaman sehingga tidur tidak nyenyak.

5
Padahal sebelumnya bisikan itu tidak pernah sesering ini. Pasien mendengar
suara bisikan sepupunya yang sudah meninggal dan suara penyanyi Nike
Ardilla. Suara itu menyuruhnya untuk mendoakan sepupunya, Nike Ardilla dan
bapak pasien yang semuanya sudah meninggal cukup lama. Bisikan itu juga
menyebutkan isi jimat yang pernah diberikan oleh sepupunya beberapa tahun
lalu sebenarnya adalah tali pocong milik Nike Ardilla. Suara bisikan itu timbul
tiap malam jumat, dan biasanya pasien bisa mengalihkannya dengan dzikir dan
mengaji. Namun seminggu terakhir pasien merasa kedua hal itu tidak
membantunya mengalihkan bisikan tersebut. Pasien tidak pernah putus obat.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali dibawa oleh ibunya ke psikiater tahun 2012 karena
terlihat sering murung dan melamun sejak bapak nya meninggal dan tidak
kunjung menikah di usianya yang sudah menginjak 35 tahun. Lalu pasien hanya
diberikan obat rutin dan dijelaskan oleh psikiater perlu banyak diperhatikan dan
beraktivitas agar bisa lebih baik.
Tahun 2015 pasien pernah bekerja menjadi cleaning service di bank
Mega dan ada konflik dengan rekan kerja yang dianggap iri dengannya
sehingga merasa curiga tidak disukai dan sering “diisengin” oleh rekannya
tersebut sehingga pasien pun keluar dari pekerjaan tersebut. Sejak saat itu
pasien jadi sering curiga banyak orang yang tidak suka dengan dirinya hingga
sulit menemukan pekerjaan yang cocok.
Tahun 2016 pasien tiba-tiba mendengar suara bisikan di telinga nya
yang mana suara itu adalah suara sepupunya yang sudah meninggal dan suara
dari penyanyi Nike Ardilla. Suara bisikan itu sering berargumen, dan
menyuruhnya untuk mendoakan keluarganya yang sudah meninggal. Pernah
pasien tiba-tiba disuruh ke makam ayahnya untuk mendoakan dan pasien pun
pergi jalan kaki dari rumahnya ke makam yang mana jaraknya sangat jauh.

6
Pasien bilang apabila suara bisikan itu tidak dituruti maka semakin kencang dan
mengganggu. Suara bisikan itu timbulnya setiap malam jumat setelah sholat
isya. Pasien juga menganggap suara bisikan itu adalah suara roh gentayangan
maka pasien mencoba mengalihkan hal tersebut dengan mengaji dan berdzikir.
Namun kadang juga merasa sangat terganggu sehingga sulit tidur dengan
nyenyak.
Tahun 2018 pasien pindah pengobatan ke psikiater di RSJ Bogor atas
rekomendasi rekan ibu nya. Hanya bertahan beberapa bulan kontrol lalu dirujuk
oleh psikiaternya ke RSJ Grogol dan itulah kali pertama pasien ke poliklinik
psikiatri RSJSH. Pasien rutin kontrol dan minum obat yang diberikan yaitu
risperidone dan clozapine. Akhir 2018 pasien tiba-tiba merasa sangat gelisah
dan dibawa ke IGD RSJSH lalu dirawat inap kurang lebih dua minggu. Setelah
lepas rawat pasien tetap rutin minum obat dan kontrol, suara bisikannya pun
berkurang dan pasien merasa tenang setelah minum obat yang diberikan.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak terdapat riwayat trauma kepala, kejang ataupun kondisi medis
lainnya pada pasien seperti hipertensi, penyakit paru maupun diabetes mellitus.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan berbahaya. Pasien pernah
konsumsi minuman alkohol, merokok satu bungkus sehari dan sering minum kopi.

7
 4. Riwayat Perjalanan Penyakit

2015 2016 2017 2018 2019

2012 Timbul bulan
Timbul
waham (akhir Desember
Pasien halusinasi Suara
curiga auditorik tahun) Pasien
mulai bisikan
Sejak kembali
terlihat tiap masih
ada masuk
murung rekan
malam terdeng Pasien
jumat: ar, tapi IGD
kadang kerja dibawa ke
bisikan pasien RSJSH
gelisah. yang
tidak suara mulai IGD RSJ karena
Sejak
suka. sepupu bisa gelisah
bapak karena
Sehingg dan Nike mengal dan tidak
meningga
a pasien Ardila ihkan. gelisah tidur 2
l, konflik
resign. yang Tapi dan hari.
keluarga
Sejak menganca Gejala
rebutan kadang
itu jadi dirawat bisikan
harta. m akan sangat
merasa timbul
Pertama didatangi, mengga inap.
banyak
menyuruh nggu dan
kali ke yang Sejak saat
ke makam sehingg bilang
psikiater tidak
suka untuk a sulit itu rajin bahwa
dengan mendoaka tidur ada jimat
kontrol ke
dirinya n. Makin yang
sehingg kencang poli isinya tali
a sulit bila tak psikiatri pocong
dapat dituruti Nike
kerja dan rutin Ardilla
minum
8
obat
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir secara persalinan normal dan menangis. Tidak ada riwayat
komplikasi kelahiran dan trauma lahir tidak ada. Cacat bawaan tidak ada.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Pasien setelah lahir tinggal bersama kedua orangtuanya, tergolong anak
yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai
anak seusianya dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang
serius atau sakit berat, dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma
kepala saat kecil.
b. Masa Kanak Menengah (3-11 Tahun)
Pasien merupakan anak yang cukup aktif dan secara akademik cukup
baik.
c. Masa Kanak Akhir (Remaja)
Pasien mempunyai pergaulan yang terbilang cukup baik selama masa
sekolahnya di STM. Walaupun lingkungan sekolahnya terbilang cukup
nakal tapi pasien tidak pernah ikut tawuran hanya pernah nongkrong
dan mulai merokok di kelas 2 STM. Pasien terbilang cukup baik secara
akademis, dan masih menurut dengan orangtua nya.
d. Masa Dewasa
Setelah lulus dari STM sebenarnya pasien ingin langsung bekerja,
namun ibunya menginginkan pasien untuk melanjutkan kuliah di D-3
jurusan teknik mesin. Akhirnya karena pasien penurut masuk lah ke
universitas UPN Veteran Jakarta. Selama kuliah cukup baik secara
akademis lulus tepat waktu namun pasien sempat merasa rendah diri
karena nilai akademisnya tidak pernah mencapai A. Lingkungan

9
 pergaulan selama kuliah terbilang kurang baik menurut penilaian
ibunya. Pasien juga mengaku demikian namun karena pasien cenderung
penurut maka hanya sebatas ikut kumpul-kumpul bersama kawannya
dan pertama kali mengenal minuman alkohol (beer) juga saat kuliah.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir yang ditempuh adalah diploma (D-3) jurusan teknik
mesin di Universitan UPN Veteran Jakarta. Menyelesaikan kuliahnya
dalam jangka waktu 3 tahun (tepat waktu).
4. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan pasien serabutan dan saat ini pasien sedang berprofesi sebagai
juru parkir di sebuah restoran cepat saji daerah Tangerang
5. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan dikenal oleh ibunya sebagai anak yag rajin
mengaji dan sholat lima waktu. Pasien juga sering melakukan sholat Sunnah
dan hobi membaca al Quran surat Al Waqiah dan Ar Rahman. Semenjak
pasien mendengar suara bisikan, salah satu caranya untuk mengalihkan hal
tersebut dengan berdzikir dan mengaji.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dengan tindakan pidana.
7. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah. Pasien mengaku sering ditolak saat mencoba
menjalin hubungan dengan wanita. Hingga pasien merasa putus asa untuk
mendekati wanita hingga sekarang belum pernah menjalin hubungan
pacaran. Pasien mengaku ingin segera menikah namun bingung bagaimana
cara mencari calon istri karena saking terlalu seringnya ditolak wanita.
8. Riwayat Keluarga
Pasien terlahir sebagai anak petama dari dua bersaudara. Adiknya seorang
perempuan yang saat ini sudah menikah dan mempunyai seorang anak

10
 perempuan. Saat ini ayah pasien sudah meninggal dan ibunya seorang
pensiunan pegawai tata usaha dinas kesehatan Kabupaten Tangerang. Tidak
ada riwayat gangguan psikiatri di keluarga pasien dan juga tidak ada riwayat
penyakit menular maupun penyakit turunan seperti diabetes melitus, dan
hipertensi. Dalam keluarga juga tidak ada riwayat pemakaian zat psikoaktif.

Genogram Keluarga :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Sudah meninggal

: Sudah meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

11
 9. Situasi Kehidupan Sosioekonomi Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ibunya di sebuah komplek perumahan.
Keluarga pasien termasuk ke dalam golongan ekonomi menengah. Pasien
terkenal sebagai orang yang cukup ramah di sekitar lingkungan rumahnya,
dan gemar membantu orang lain seperti sering berpartisipasi bila ada
hajatan, pengajian atau tahlilan tetangganya. Kawan-kawan nya pun
menganggap pasien seorang yang humoris bila sedang berkumpul bersama.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum :Laki-laki bertubuh gempal, berpenampilan
sesuai usia dan tampak rapih, pasien
menggunakan baju seragam bangsal warna abu-
abu dan celana ¾ warna hijau, memakai sandal
jepit warna putih biru, rambut botak, berkumis
tipis
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan Psikomotor : Selama wawancara pasien duduk tenang dan
tidak banyak pergerakan
4. Sikap terhadap Pembicara : Kooperatif
5. Pembicaraan : Volume cukup dan intonasi cukup,
artikulasi jelas, bahasa dapat dimengerti
B. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) auditorik

12
 2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan SMK
Pengetahuan umum Baik (Pasien mengetahui siapa presiden Indonesia
saat ini adalah Joko Widodo)
Kecerdasan Baik (Pasien dapat membaca, menulis dan
menghitung dengan benar)
Konsentrasi dan Baik (Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
Perhatian baik, dan masih dapat menjawab soal hitungan)
Orientasi
o Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan
malam)
o Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sedang berada di
RSJ dan dapat menceritakan bangsal mana saja yang
sudah ditempatinya selama rawat inap)
o Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan mengingat namanya).
Daya Ingat
o Jangka Panjang Baik (pasien dapat menceritakan keluarganya dan
alamat tempat tinggalnya)
o Jangka Pendek Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukan
sebelum wawancara)
o Segera Baik (saat akhir wawancara, pasien masih mengingat
nama dokter muda)
Pikiran abstraktif Baik (pasien dapat mendeskripsikan mengenai
persamaan jeruk dan bola)

13
Visuospasial Baik (Pasien dapat menggambar mobil sesuai
instruksi pemeriksa dan dapat menggambar wajah
dokter muda)
Kemampuan menolong Baik (Pasien bisa makan, minum, mandi, serta
diri sendiri merawat diri sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham : (+) waham curiga
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, saat wawancara pasien tenang dan fokus menjawab pertanyaan

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (pasien tiddak melakukan kekerasan kepada
keluarga dan tetangga, pasien juga bersikap baik kepada
perawat dan dokter)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan jika memukul orang salah,
pasien juga mengatakan apabila menemukan dompet
yang terjatuh akan diambil dan di kembalikan)
3. Daya nilai realitas : Baik

14
 H. TILIKAN
Derajat 2  Mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga
sekaligus menyangkalnya pada waktu yang bersamaan.
I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya  Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan ia
yakinkan setelah dikonfirmasi dengan keluarga juga sesuai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 37,3°C

Status Generalis :
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
 Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga: Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Toraks
a. Paru :

15
 - Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
- Palpasi : Gerakan dada simetris
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi: Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
b. Jantung:
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
- Inspeksi : Bentuk datar
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
 Saraf kranial : Dalam batas normal
 Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
 Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 Refleks patologis : Tidak ada
 Motorik : Dalam batas normal
 Sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi Luhur : Baik
 Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (+)
tremor (+), distonia (-)

16
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan (saat pasien masuk IGD):
- Darah lengkap

Follow-up pasien

1) Minggu, 12 Januari 2020

S: Pasien lebih tenang dari sebelumnya dan bisa
tidur nyenyak di malam hari, suara bisikan sudah
berkurang. Pasien juga merasakan tangannya jadi
bergetar sendiri dan merasa agak kaku

O: Kesadaran : Composmentis

Perilaku : Normal
Pembicaraan : Spontan, volume dan intonasi cukup

Sikap : Kooperatif

Mood : Hipotim

Afek : Terbatas

Presepsi : Halusinasi auditorik berkurang

Isi pikir : Waham curiga berkurang

Pengendalian impuls : Terganggu

Tilikan : Derajat 2

A: F20.0 Skizofrenia Paranoid

2) Senin, 13 Januari 2020

S: Pasien lebih tenang dan bisa tidur nyenyak.
Sudah mulai bisa mengalihkan suara bisikan yang
timbul dengan perbanyak dzikir. Pasien masih

17
 terlihat banyak pikiran yang belom dilepaskan.
Tangan masih bergetar dan merasa kaku.

O: Kesadaran : Composmentis

Perilaku : Normal
Pembicaraan : Spontan, volume dan intonasi cukup

Sikap : Kooperatif

Mood : Hipotim

Afek : Terbatas

Presepsi : Halusinasi auditorik berkurang

Isi pikir : Waham curiga berkurang

Pengendalian impuls : Terganggu

Tilikan : Derajat 2

A: F20.0 Skizofrenia Paranoid

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien masuk IGD RSJSH tanggal 31/12/19 dibawa ibunya karena gelisah dan
halusinasi auditorik dirasa memberat. Pasien mempunyai riwayat gangguan
psikiatrik sejak 2012, namun gejala waham curiga dan halusinasi auditorik timbul
di tahun 2015 dan 2016. Pasien juga rutin kontrol ke poli psikiatri dan tidak ada
riwayat putus obat. Obat yang dikonsumsi yaitu risperidone dan clozapine.
Status mental yang ditemukan :
Penampilan sesuai usia dan mengenakan pakaian rapih, mood hipotim, afek
terbatas dan serasi. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (+), gangguan
isi pikir berupa waham curiga (+) pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan

18
 derajat 2. Pasien sudah menunjukan gejala extrapyramidal syndrome (EPS) berupa
tremor (+) dan rigiditas (+) pada kedua ektremitas atas.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
- Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial sejak pasien
merasa curiga menjadi sulit mencari pekerjaan
- Distress/penderitaan: Pasien memiliki waham curiga dan halusinasi auditorik,
2. Gangguan bukan merupakan gangguan fungsional karena:
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat kejang maupun gangguan kesadaran neurologis lain
- Tidak disebabkan gangguan medik umum
- Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
3. Gangguan merupakan gangguan psikotik karena:
- Terdapat waham curiga
- Terdapat halusinasi auditorik
Diagnosis kerja merupakan F20.0 Skizofrenia Paranoid karena:
- Terdapat gejala-gejala definitif adanya skizofrenia yang menonjol pada saat :
 Dalam episode yang sama terdapat sedikitnya satu atau lebih baik lagi
empat gejala skizofrenia yang khas: pada pasien terdapat gejala positif yaitu
waham curiga dan halusinasi auditorik.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

19
 Aksis III : Kondisi Medik Umum
Tidak ada penyakit lain pada pasien.

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan pekerjaan karena pasien mudah curiga dengan orang lain sehingga
sulit menemukan pekerjaan yang cocok. Pasien juga bermasalah dengan percintaan
karena sulit menemukan pasangan hidup.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF Current : 60-51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
GAF HLPY : 70-61= Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan dan percintaan
Aksis V : GAF Current : 60 – 51
GAF HLPY : 70 – 61

IX. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak pula ditemukan faktor herediter pada pasien.
 Psikologis : Terdapat waham curiga dan halusinasi auditorik

X. TERAPI
1. Rawat inap
Dengan indikasi:

20
 - Pasien gelisah merasa tidak tenang karena gejala halusinasi dirasa
memberat
- Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
- Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
- Risperidone 2 x 2 mg per oral
Risperidone merupakan obat antipsikotik, golongan APG-II (atipikal), salah satu obat
yang menjadi first-line treatment pada pasien dengan gejala psikosis. Pasien juga
sebelumnya sudah mengkonsumi obat ini dan dirasa gejala halusinasi berkurang.
Karena pasien juga masih patuh rutin konsumsi obat maka obat oral masih efektif
diberikan.
- Trihexyphenidil 3x2 mg per oral
Trihexyphenidil diberikan bila ada gejala extrapyramidal syndrome sebagai efek
samping dari obat antipsikosis. Pada pasien sudah mulai ditemukan salah satu
gejalanya yaitu tremor dan rigiditas pada ekstremitas atas.

- Clozapine 1x25 mg per oral malam

Clozapine merupakan obat antipsikotik golongan APG-II (atipikal) yang mempunyai
efek sedatif yang tinggi, dan tidak ada efek samping ekstrapiramidal. Karena pasien
ada keluhan sulit tidur di malam hari dan mulai ada gejala EPS maka obat ini bisa
diberikan untuk pasien dan hanya di malam hari karena agar bisa tidur dan tidak
mengganggu aktivitasnya di pagi hari.

3. Psikoedukasi
- Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, prognosis penyakit dan
pengawasan pasien untuk minum berobat.
- Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.

21
 - Melibatkan keluarga dalam pemulihan pasien, memberikan pengarahan kepada
keluarga agar tetap memberi dukungan untuk perbaikan pasien.

4. Psikoterapi
Diberikan kepada pasien berupa psikoterasi suportif, diantaranya adalah:
- Menunjukkan empati dan membangun support dengan pasien
- Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya
- Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya dapat
dikendalikan dan mengajarkan cara distraksi/mengalihkan halusinasi dan
waham yang dialami oleh pasien
- Reassurance : Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya minum obat
untuk menghilangkan gejala – gejala tersebut
- Pendekatan Cognitive-Behavioral : Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan
pasien dalam menyelesaikan masalah, komunikasi, kontrol impuls dan emosi.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam, selama pasien meminum obat dengan
dosis yang tepat, gejalanya akan terkontrol.
Quo ad sanactionam :Dubia ad malam, bila pasien tiddak rutin
mengkonsumsi obat

XII. FAKTOR YANG MEMPERINGAN DAN MEMPERBERAT

Faktor yang memperberat:
- Gangguan jiwa pada pasien dimulai setelah pasien kehilangan bapaknya, dan
merasa kesepian karena belum menikah dan sering ditolak cintanya oleh
wanita.
- Gangguan jiwa pada pasien makin berat setelah pasien terdapat konflik dengan
rekan kerja pasien.

22
Faktor yang memperingan:
- Pasien masih memiliki keluarga yang dapat mendukung pasien untuk menjadi
lebih baik dan patuh dalam berobat serta masih mau membantu mencukupi
kebutuhannya.

23