PENGAJUAN

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN RAUDLATUL ATHFAL

( BOP -RA)

Periode Januari - Desember 2019

TAHUN ANGGARAN 2019

Nama RA : RA. KUSUMA PUTRA

Alamat RA : Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Kalipecabean,Candi

NSM : 101235150024
NPSN   
: 69746373
Status Akreditasi : A

Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Desa Kalipecabean , Kec. Candi

Sidoarjo Jawa Timur
2019
 LEMBAR CEKLIS BOP RA
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA RA : RA. KUSUMA PUTRA

ALAMAT RA : Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Kalipecabean,Candi

PERIODE BULAN : Januari - Desember

JML PESERTA DIDIK : 46

TIDAK
NO KOMPONEN ADA KET
ADA

1 : Cover √

2 : Checklist √

3 Surat Permohonan : Surat Permohonan √

4 Formuli BOP-01 : Surat Perjanjian Kerjasama √

5 Pernyataan tentang jumlah siswa RA (bermaterai) √

6 Lampiran : Rekap Siswa By Name √

7 Formulir BOP-03 : Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening RA √

8 Lampiran : Foto Copy Rekening √

9 Formulir BOP-06 : Rincian Rencana Kegiatan dan Anggaran RA (RKARA) √

10 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak √

Sidoarjo, 14 Maret 2019

Penerima

Dra.Juli Astutik, M. Pd. I

Nip. 196007141987032002
Nomor : 015/RAKP/III/2019
Lamp : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan Pengajuan Dana BOP RA

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Sidoarjo
di
Sidoarjo

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan  dengan  adanya  dana  BOP  Roudlotul  Athfal  Tahun  Anggaran    2019, 
dengan hormat bersama ini kami  sampaikan permohonan pengajuan dana BOP RA :

Nama RA : RA. KUSUMA PUTRA
Alamat : Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Kalipecabean,Candi
NSM : 101235150024
Jumlah Siswa : 46

Sebagai  bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan administrasi 
sesuai dengan Petunjuk Teknis  BOP  Roudlotul Athfal tahun 2019.

Demikian untuk menjadikan maklum  dan atas dikabulkannya permohonan ini kami 
sampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr.Wb

Sidoarjo, 14 Maret 2019
Mengetahui;
PPAI Kec. Candi Kepala RA KUSUMA PUTRA

Dra.Juli Astutik, M. Pd. I Dra. Henik Istiharoh

Nip. 196007141987032002
 PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA ROUDLOTUL ATHFAL

Nama RA : RA. KUSUMA PUTRA

Status RA : Swasta
Alamat RA : Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Kalipecabean,Candi
Kecamatan : Candi
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Henik Istiharoh

Jabatan : Kepala RA

Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH JENJANG KELAS
JENIS USIA
PESERTA KELOMPOK A KELOMPOK B KELAMIN
DIDIK
Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 4 Th = 5-6 Th > 6 Th
15 8 10 13 25 21 12 34

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
Sidoarjo, 14 Maret 2019
Mengetahui;
Pengawas RA/MI Kecamatan Candi Kepala RA KUSUMA PUTRA

Materai 6.000

Dra.Juli Astutik, M. Pd. I Dra. Henik Istiharoh

Nip. 196007141987032002
 LAMPIRAN REKAP SISWA ( By Name )

Nama Roudlotul Athfal : RA. KUSUMA PUTRA

NSM : 101235150024
Alamat Roudlotul Athfal : Mentari Bumi Sejahtera BK-30,Kalipecabean,Candi
Tahun Anggaran : 2019
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

NIS LOKAL (sesuai Kls/K

No. Nama Siswa Tempat, Tanggal Lahir
Emis) lpk
1 Novalia Dewi Ragil Putri 101235150024170004 Mojokerto 16 Pebruari 2012 B
2 Rafif Aditya 101235150024170005 Sidoarjo 05 April 2012 B
3 Rizka Putri Anugrah 101235150024170006 Sidoarjo 24 April 2012 B
4 Azzarine Safira Nafiza Akbar 101235150024170007 Surabaya 17 Mei 2012 B
5 Gei Noah Kichigara 101235150024170008 Magetan 02 Juni 2012 B
6 Jyavic Xeniro Ayat Faadhilla 101235150024170009 Sidoarjo 10 Juni 2012 B
7 Rasendriya Tito Hananta 101235150024170010 Sidoarjo 7 Agustus 2012 B
8 Tzaabitah Dzaki Khoirulloh Romadhon 101235150024170011 Sidoarjo 13 Agustus 2012 B
9 Rysania Nikita Zazmil 101235150024170012 Sidoarjo 11 September 2012 B
10 Akhtar Mirza Saputra 101235150024170013 Surabaya 04 Oktober 2012 B
11 Diandra Dwi Yuwana 101235150024170014 Surabaya 04 Desember 2012 B
12 Najwa Dwi Febrian 101235150024170016 Sidoarjo 20 Pebruari 2013 B
13 Azimatul Kharimah 101235150024170017 Lamongan 23 Pebruari 2013 B
14 Nora Ardieza 101235150024170018 Sidoarjo 02 Maret 2013 B
15 Zievara Aprilia Putri 101235150024170019 Surabaya 16 April 2013 B
16 Muhammad Hafizh Amrullah 101235150024170020 Surabaya 10 Mei 2013 B
17 Dyneyra Aerilyn Kusuma 101235150024170021 Sidoarjo 14 Mei 2013 B
18 Narendra Arka Dewanta 101235150024170022 Surabaya 09 Juni 2013 B
19 Alif Ibrahim Machfut 101235150024170023 Surabaya 06 Januari 2013 B
20 Andhika Heri Ramadhani 101235150024170026 Surabaya 16 Agustus 2012 B
21 Devi Citraresmi Satyapitaloka 101235150024170027 Sidoarjo 23 Mei 2013 B
22 Mahafiqha Putri Nugroho 101235150024170028 Sidoarjo 03 Juni 2012 B
23 Mochamad Wildan Wahyu Putra Wiratama 101235150024180001 Banyuwangi 02 April 2013 B
24 Trisha Putri Dwi Salsabilla 101235150024180002 Sidoarjo 24 Mei 2013 A
25 Rafa Rahmansyah 101235150024180003 Sidoarjo 8 Juni 2013 A
26 Muhamad Revan Ardiansyah 101235150024180004 Sidoarjo 09 Juni 2013 A
27 Bayu Aji Samudra 101235150024180005 Mojokerto 28 Juni 2013 A
28 Aqila Nafisa Ramadhani 101235150024180006 Sidoarjo 28 Juli 2013 A
29 Fatih Al Bani Fauzi 101235150024180007 Surabaya 22 Agustus 2013 A
30 Maheswara Riski Putranto 101235150024180008 Sidoarjo 12 September 2013 A
31 Achmad Satrio Pribadi 101235150024180009 Sidoarjo 23 Oktober 2013 A
32 Firman Maulana 101235150024180010 Sidoarjo 07 Nopember 2013 A
33 Rayhan Wisnu Fikri Wijaya 101235150024180011 Sidoarjo 30 Nopember 2013 A
34 Wahyu Aqil Maulana 101235150024180012 Sidoarjo 29 Desember 2013 A
35 Arya Bagas Ardinata 101235150024180013 Sidoarjo 3 Januari 2014 A
36 Arsyil Almuzaki Hasanudin 101235150024180014 Sidoarjo 7 Januari 2014 A
37 Madurafa Azis Putra 101235150024180015 Sidoarjo 23 Januari 2014 A
38 Balqis Adzra Hafiza Machfut 101235150024180016 Surabaya 17 Pebruari 2014 A
39 Almira Elvina Zahirah 101235150024180017 Sidoarjo 03 Maret 2014 A
40 Naila Putri Dwi Salsabila 101235150024180018 Banyuwangi 15 Maret 2014 A
41 Andiny Talitha Fatin Ariefiani 101235150024180019 Surabaya 27 Maret 2014 A
42 Gilang Brahmanta Dityawan 101235150024180020 Surabaya 5 Juni 2014 A
43 Pandu Putra Sumarsono 101235150024180021 Sidoarjo 8 Juni 2014 A
44 Aqila Asyyifatul Husna 101235150024180022 Nganjuk 23 April 2014 A
45 Hafiz Cahya Ramadhan 101235150024180023 Sidoarjo 30 Juni 2014 A
46 Chayra Fayolla Nadhifa 101235150024180024 Sidoarjo 19 Maret 2014 A

Sidoarjo, 14 M
Mengetahui
Pengawas RA/MI Kecamatan Candi Kepala RA KU

Dra.Juli Astutik, M. Pd. I Dra. Henik I

Nip. 196007141987032002
 Nama Ibu Kandung

Ana Trianah
Tri Umanti Widyastuti
Wiwik Iriyani
Lidiyah Nur Annisa
Lestari Nur Hamdani
Amey Soeryane
Dwi Astuti Rosiana
Tri Hariyani
Wulan Nani Astin
Radiantin Syamsi
Retna Danis Kartika
Sri Supriatin
Emi Rosita Dwi Andriyani
Eka Susanti
Puji Astutik
Wahyu Titik Sri S
Ema Mami Ningrum
Mega Fardila
Renny Fajarwati
Romlah
Ayu Paramitha Sylviana Putri
Ajeng Maharani Puspitarini
Musrifah Risdiyana
Indah Pratama Sari
Musrifah
Fina Widayanti
Ana Trianah
Roudlotul Jannah
Sulistyawati
Isminarsih
Eka Kurnia Y.
Risti Untari
Dwi Septi Wulandari
Yeni Setyo Marini
Wahayyik Febrianti
Anis Susanti
 Sunarti
Renny Fajarwati
Erna Sugiarti
Musrifah Risdiyana
Nurul Anisah Ulfa
Andhita Chichi Ocetaviana
Endang Sumarmi
Rulis Endah Isah
Padmawati, S.Pd.
Ririn Agustina

Sidoarjo, 14 Maret 2019

Kepala RA KUSUMA PUTRA

Dra. Henik Istiharoh

 Formulir BOP-03
Dibuat oleh RA
Dikirim ke Tim Manajemen BOP Kab/Kota

SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING RA

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami kirimkan salinan
halaman pertama Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI) Alamat Bank Sidoarjo atas nama RA :

Nama RA : RA. KUSUMA PUTRA

NSM : 101235150024
Alamat RA : Jalan : Mentari Bumi Sejahtera BK-30
Kel/Desa : Kalipecabean
Kecamatan : Candi
Kab/Kota : Sidoarjo
Nomor Rekening : 8601024485537
Atas Nama : 1. Dra.Henik Istiharoh Jabatan Kepala RA
2. Rr. Dyah Pertiwi,S.Pd. Jabatan Bendahara RA

Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas

No Nama No. Telpon Keterangan

1 Dra.Henik Istiharoh 085852066880
2 Rr. Dyah Pertiwi,S.Pd. 085790806977
3

Sidoarjo, 14 Maret 2019

Kepala RA KUSUMA PUTRA

Dra. Henik Istiharoh

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dra. Henik Istiharoh
Jabatan : Kepala RA Kusuma Putra
Alamat : Mentari Bumi Sejahtera AB-11, Kalipecabean, Candi

Dengan  ini  menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  saya  bertanggung  jawab  penuh  atas 
penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan  (BOP) Roudlotul  Athfal.

Apabila  dikemudian  hari,  atas  penggunaan  dana  Bantuan  Operasional  Pendidikan  tersebut  di  atas 
mengakibatkan  kerugian  Negara,    maka  saya  bersedia  dituntut  penggantian  kerugian  negara 
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan disimpan sesuai 
dengan  ketentuan  pada  penerima  bantuan  untuk  kelengkapan  administrasi  dan  keperluan 
pemeriksaan para pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sidoarjo, 14 Maret 2019

Kepala RA KUSUMA PUTRA

Materai 6.000

Dra. Henik Istiharoh

 RINCIAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN ROUDLOTUL ATHFAL (RKA RA)
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama RA  :  RA. KUSUMA PUTRA  FORMULIR BOP - 6

Desa/Kecamatan :  Kalipecabean /Candi  Diisi oleh RA
Kabupaten/Kota :  Sidoarjo  Dikirim ke Tim Manajemen BOP
Provinsi :  Jawa Timur  Kab/Kota

NO NO
URAIAN KEGIATAN
URUT KODE
1 2 3
Penerimaan Dana BOP 2019
46 Siswa X        300,000 
Pengeluaran Khusus Dana BOP
1 Standar Isi
1.A.1 Bahan bermain dan belajar paud
1.A.1.1 Keranjang buah                  20  x 10000
Kotak APE 21  buah  x 10000
Pompom 2  set  x 175000
Buku cerita 2  set  x 200000
2 Standar Proses
2.A.2. Peralatan Pembelajaran
2.A.2.1 Refill tinta prin6 bh x 150000
2.A.2.2 HVS F4  5 rim  x 50000
2.A.2.3 HVS A4  5 rim  x 50000
2.A.2.4 Krayon 12 warna  4 lusin  x 175000
2.A.2.5 Penghapus  2 pak  x 15000
2.A.2.6 Pensil  2 pot  x 94000

2.B.2 Pembelian alat Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak(DDTK)

2.B.2.1 Minyak tawon  1 botol  x 50000
2.B.2.2 Minyak Kayu Putih  1 botol  x 20000
2.B.2.3 Termometer  1 buah 
3 Standar Kompetensi Lulusan
3.A.3 Kegiatan pertemuan dengan wali murid
3.A.3.1 Kue 46 kotak x 10000

4 Standar Pendidikan dan tenaga Kependidikan

4.B.4 Biaya Pertemuan guru
4.B.4.1 Kegiatan Penigkatan kapasitas pendidik 5x 200000

5 Standar Sarana dan Prasarana

5.C.1 Perawatan sarpras,perbaikan,pengecatan ringan
5.C.1.1 Tangga 1 buah
5.C.1.2 Kipas Angin 1 buah
6 Standar Pengelolaan
6.C.2 Dukungan Penyediaan alat Publikasi
6.C.2.1 Pembuatan papan nama RA

7 Standar Pembiayaan Pendidikan

7.B.3 Penyediaan makanan sehat
7.B.3.1 Sayur bayam,ayam goreng
7.B.3.2 Ayam wortel
7.B.3.3 Sop ayam
7.B.5 Honorarium guru dan tenaga kependidikan
7.B.5.1 3 guru x 200.000 x 6 bulan
7.C.3 Langganan Daya dan Jasa
7.C.3.1 Pulsa listrik 12  bulan  x 52000
7.C.3.2 Pulsa telepon 12  bulan  x 52000
7.C.3.3 PDAM 12  bulan  x 42000

8 Standar Penilaian Pendidikan

8.A.1 Bahan bermain dan bahan belajar
8.A.1.1 APK 2 semester x 46 siswa x 10000

Jumlah Total

Sidoarjo, 03 Januari 2019
Mengetahui Menyetujui,
Ketua Yayasan Pelita Kusuma Putra Kepala RA KUSUMA PUTRA

Soewagi Dra. Henik Istiharoh

LOTUL ATHFAL (RKA RA)

FORMULIR BOP - 6
Diisi oleh RA
Dikirim ke Tim Manajemen BOP
Kab/Kota

JUMLAH
(dalam Rp)
4

 Rp            13,800,000.00 

Rp 1,160,000.00
Rp 1,160,000.00
 Rp                  200,000.00 
 Rp                  210,000.00 
 Rp                  350,000.00 
 Rp                  400,000.00 
Rp 2,413,000.00
Rp 2,318,000.00
 Rp                  900,000.00 
 Rp                  250,000.00 
 Rp                  250,000.00 
 Rp                  700,000.00 
 Rp                    30,000.00 
 Rp                  188,000.00 

Rp 95,000.00
 Rp                    50,000.00 
 Rp                    20,000.00 
 Rp                    25,000.00 
Rp 460,000.00

 Rp                  460,000.00 

Rp 1,000,000.00

 Rp               1,000,000.00 

Rp 715,000.00

 Rp                  425,000.00 
 Rp                  290,000.00 
 Rp 400,000.00

 Rp                  400,000.00 

Rp 6,732,000.00
Rp 1,380,000.00
 Rp                  460,000.00 
 Rp                  460,000.00 
 Rp                  460,000.00 
Rp 3,600,000.00
 Rp               3,600,000.00 
Rp 1,752,000.00
 Rp                  624,000.00 
 Rp                  624,000.00 
 Rp                  504,000.00 

Rp 920,000.00

 Rp                  920,000.00 

Rp 13,800,000.00

arjo, 03 Januari 2019

ala RA KUSUMA PUTRA

Henik Istiharoh
 REKAPITULASI RKA RA BOP
TAHUN ANGGARAN 2019
Nama RA : RA. KUSUMA PUTRA
Desa/Kecamatan : Kalipecabean /Candi
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Dana Perolehan BOSRp 300,000 X 46 Siswa Rp 13,800,000.00
NO URAIAN JUMLAH % NO URAIAN JUMLAH
Pembelian bahan bermain dan bahan belajar
1 Pengembangan Standar Isi 1,160,000 8.41 A1 pada RA yang dibutuhkan sesuai dengan 2,080,000
kegiatan dan tematik

Peralatan pembelajaran seperti kertas,

2 Pengembangan Standar Proses 2,413,000 17.49 A2 krayon, spidol, pensil, bahan habis pakai 2,318,000
lain dan bahan pembelajaran sejenis lainnya

Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali

3 Pengembangan Kompetensi Lulus 460,000 3.33 A3 460,000
murid (kegiatan parenting)
4 Pengembangan Pendidik dan Tend 1,000,000 7.25 A4 Kegiatan pembelajaran ekstrakurikuler
5 Pengembangan Sarana Prasarana 715,000 5.18 B1 Penyediaan buku administrasi
Pembelian alatalat Deteksi Dini Tumbuh
6 Pengembangan Standar Pengelola 400,000 2.90 B2 Kembang Anak (DDTK), pembelian obat 95,000
obatan ringan dan 1s1 kotak P3K
Pemberian peningkatan grzi atau makanan
7 Pengembangan Standar Pembiaya 6,732,000 48.78 B3 1,380,000
tambahan anak
Biaya pertemuan guru, menghadiri kegiatan
Pengembangan & Sistem
8 920,000 6.67 B4 peningkatan kapasitas dan pengembangan 1,000,000
Implementasi Penilaian
Guru dan tenaga kependidikan
JUMLAH 13,800,000 100.00 B5 Honorarium Guru dan tenaga Kependidikan 3,600,000
Perawatan sarana dan prasarana termasuk
C1 715,000
perbaikan dan pengecatan ringan
Dukungan penyediaan alatalat publikasi RA
C2 (leaflet, booklet, poster, papan nama) 400,000
terutama dalam penerimaan siswa baru
 Langganan dana dan Jasa lainnya (listrik,
C3 1,752,000
teleponI internet, air
C4 Pembelian perangkat pengolah data
C5 Kegiatan UKS
JUMLAH 13,800,000

Sidoarjo, 03 Januari 2
Mengetahui; Kepala RA KUSUMA P
Pengawas RA/MI Kecamatan Candi

Dra.Juli Astutik, M. Pd. I Dra. Henik Istiharoh

Nip. 196007141987032002
%

15.07

16.80

3.33
0.00
0.00

0.69

10.00

7.25

26.09

5.18

2.90
 12.70
0.00
0.00
100.00

Sidoarjo, 03 Januari 2019

Kepala RA KUSUMA PUTRA

Dra. Henik Istiharoh