SEMESTER GANJIL
PERIODE JULI – DESEMBER
TAHUN ANGGARAN 2019
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Cirebon
u.p.
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Di
Tempat
Berkenaan dengan pencairan dana BOS periode bulan Juli – Desember 2019 tahap II,
maka kami mengajukan permohonan pencairan dana BOS berupa uang sebesar Rp 30.800.000,-
(tiga puluh juta delapan ratus ribu rupiah) untuk MIS Teladan Langensari Kota Cirebon dengan
perhitungan 77 siswa × Rp 400.000,-.
Demikian surat permohonan pencairan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan banyak
terima kasih.
Apabila data tersebut fiktif tidak sesuai dengan sebenarnya, maka kami bertanggung
jawab dan siap diproses sesuai peraturan yang berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DATA SISWA
MIS TELADAN LANGENSARI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Jenis Tempat dan Tanggal Tingkat/
No. Nama Siswa Alamat
Kelamin Lahir Kelas
Assifa Nur
1 P 1
Habibah
2 Rizki Aditia L 1
3 Moh. Rizal L 1
4 Kheyla Elodiva P 1
5 Imay Puerlyanie P 1
Ressy Ayudia
6 P 1
Agustine Kalao
Salsa Febry
7 P 1
Andini
8 Azizah Nurzahra P 1
9 Wisnu L 1
10 Nabila P 1
11 Muh. Reza L 1
Bayu Adit
12 L 1
Pratama
13 Aziza Nur Afifah P 1
Priya Azka
14 1
Virendra
Dominix Handa
15 L 1
Fouk Maulana
Blok Sigolang Wetan
16 Muhamad Lutfi L Cirebon, 5/2/2013 2 Rt 02 Rw 05 Cempaka
Sumber
Blok Sigoleng Rt.02
17 Vina Anggraeni P Cirebon, 14/4/2013 2 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Blok Sigoleng Wetan
18 Mulidya P Cirebon, 06/02/2013 2 Rt. 02 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Blok Sigoleng Rt. 02
19 Siti Mina P Cirebon, 22/05/2013 2 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Ds. Kertawinangun Jl.
20 Ananda L Cirebon, 2/03/2012 2 Cideng Jaya Blok
Balang Pancuran
Jl. Cangkring 1 Gg.
Alvino
21 L Cirebon, 10/09/2012 2 Dugan No. 149 Kel.
Abimanyu
Kejaksan
Jl. Kesunean Rt. 8 Rw.
22 M. Rafi L Cirebon, 13/01/2012 2
8
M. Wisnu Al- Jl. Cangkring 1 Gg.
23 L Cirebon, 01/11/2011 2
Fajri Cengkir Kel. Kejaksan
Maulana Jl. Siraga Indah Ds. Tuk
24 L Cirebon, 20/11/2011 2
Jalaluddin Kec. Kedawung
Jl. Cideng Jaya Ds.
25 M. Harun Yahya L Cirebon, 27/08/2012 2 Kertawinangun Kec.
Kedawung
Jl. Cangkring 1 Gg.
26 Sandy Wibowo L Malaysia, 15/07/2009 2
Janur Kec. Kejaksan
Jl. Tentara Pelajar No.
27 Sofyan L Cirebon, 06/09/2012 2
12 Rt. 05 Rw. 05
Cantilan Kel. Kulasaren
28 Yuga Putra. P L Cirebon, 13/06/2013 2
Kec. Pekalipan
Jl. Cangkring 1 Gg.
29 Yoega Ananda L Cirebon, 20/09/2009 2
Mangga Kel. Kejaksan
Jl. Langensari Lama
30 Darel Kurniawan L Cirebon, 10/09/2012 2
Kel. Pekiringan
Ds. Tuk Blok Siraga
31 Suci Romadon P Cirebon, 29/07/2012 2 Indah Kec. Kedawung
Kab. Cirebon
Jl. Dr. Sutomo Blok
32 Tasya Rahayu P Cirebon, 25/06/2012 2 Asrama TNI AD Kec.
Kesambi
Jl. Cangkring Gg.
33 Triana Ramadani P Cirebon, 09/06/2012 2 Mancung Kec.
Kejaksan
Jl. Cangkring 1 Gg.
34 Indri Maharani P Cirebon, 16/10/2011 2
Mancung Kel. Kejaksan
Dara Bunga Curug Rt 04/011 Kel.
35 P Kuningan, 29/06/2011 2
Nirwana Harjamukti
Jl. Bedeng Baru Kel.
36 Asyifa Oktavian P Cirebon, 05/10/2012 2
Kejaksan
37 Santi Riski R. P Cirebon, 09/01/2013 2 Jl. Tentara Pelajar
Jl. Siraga Indah Rt. 01
M. Rizki Rw. 02 Ds. Tuk Kec.
38 L Cirebon, 27/12/2012 2
Anugrah Kedawung Kab.
Cirebon
Ds. Tuk Blok Siraga
39 Bian Rizky L Cirebon, 16/11/2012 2 Indah Kec. Kedawung
Kab. Cirebon
Blok Si Geblog Rt. 01
40 Aziza P Cirebon, 02/12/2012 3 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Jl. Dr. Sutomo Blok
Diandra
41 P Cirebon, 19/07/2012 3 F2d Rt. 06 Kesambi
Rahmadani
Cirebon
42 Isahkul Fajar L Cirebon, 23/07/2012 3 Majasem Rt. 04 Rw. 03
Rohmadon Karya Mulya Kesambi
Cirebon
Jl. Pandan Sari Rt. 03
Muhamad Vicky
43 L Cirebon, 1/1/2012 3 Rw. 05 Kedawung
Dwi Pangga
Cirebon
Blok Si Geblog Rt. 01
44 Nabila P Cirebon, 20/03/2013 3 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Blok Kemaduran Rt. 04
45 Robiasnyah L Cirebon, 27/11/2012 3
Rw. 004 Pejambon
Blok Sigoleng Wetan
46 Tarudin Harto L Cirebon, 23/11/2011 3 Rt. 02 Rw. 05 Cempaka
Sumber
Niken Anggun Jl. Suradinaya Utara Rt.
47 P Cirebon, 01/03/2011 3
Lestari 02 Rw. 06 Gn. Sari
Penggung Utara Rt. 02
48 Vivi Oktaviani P Cirebon, 11/10/2011 3
Rw. 10 Harjamukti
Jl. Tn. Merah Atas Rt.
49 Aryo Sugianto L Jakarta, 19/10/2010 3
25 / 01 No. 63 Kel. Rbs
Blok Sigoleng Wetan
Zhaskya Inayah
50 L Cirebon, 20/08/2010 3 Rt. 02 Rw. 05 Cempaka
Anggraeny
Sumber
Kp Mandalangan Kel.
M. Dimas Aditya
51 L Bandung, 30/06/2010 3 Kesepuhan Kec.
Pratama
Lemahwungkuk
Rizky Fauzi Jl. Kalibaru Utara Gg.
52 L Indramayu, 24/12/2007 3
Zaqiroh Kegiran 4 No. 47
Jl. Kalibaru Utara Gg.
53 Shalsabila Zhulfa P Indramayu, 26/11/2006 3
Kegiran 4 No. 47
Jl. Perjuangan Majasem
54 Azzahra Zahira P Brebes, 16/11/2012 3
Kel. Karyamulya
Andre Purba Jl. Sanasa Budaya Rt.
55 L Cirebon, 28/06/2010 4
Alamsyah 01 Rw. 09
Jl. Pegajahan Selatan
56 Intan Nur’aeni P Cirebon, 02/02/2010 4
Rt. 04 Rw. 05
Rehan Jl. Bedeng Baru Rt. 03
57 L Cirebon, 20/02/2010 4
Febriansyah Rw. 012
Bunga Fatimah Jl. Cangkring Tengah
58 P Cirebon. 07/04/2008 4
Azahra Rt. 03 Rw. 07
Syech Habli Al Jl. Kapten Samadikun
59 L Cirebon, 22/05/2009 4
Hamid Gg. IV Rt. 02 Rw. 11
Gunungsari Bedeng Rt.
60 Ridho Syah Putra L Cirebon, 01/04/2009 4
05 Rw. 07
Jl. Ks. Tubun Rt. 05
61 Solehudin L Cirebon, 15/03/2010 4
Rw.03
Ganjar Khalifatur Kp. Suradinaya Utara
62 L Cirebon, 28/09/2010 4
Rizal Rt. 02 Rw. 06
Jl. Suradinaya Selatan
63 Putri Aprilia P Cirebon, 29/04/2006 4
Rt. 01 Rw. 08
Jagasatru Rt. 004 Rw
64 M. Arfandi L Cirebon, 27/12/2009 4
004 No. 12
Muhammad Blok Klayan Ds.
65 L Cirebon, 8/11/2010 4
Fitrah Ramadhan Gegunung Kec.
Kesambi Kab. Cirebon
Mochamad
89 L Cirebon, 08/01/2009 6 Curug Rt. 04 Rw. 11
Kamil Rizky
Jl. Dr. Sutomo No. 178
90 Revalina Khalib P Cirebon, 09/03/2007 6 Asrama TNI AD Rt. 02
Rw. 06
Jl. Ks. Tubun Gg. Pt
91 Rizky Zulkarnain L Cirebon, 21/07/2008 6 Keliling No. 150 Rt. 05
Rw. 03
Gg. Dahlia No. 553
Satria Tri
92 L Cirebon, 31/05/2008 6 Warnasari Rt. 04 Rw.
Iryansyah
07
Jl. Cangkring I Gg.
Sumardi Aqil
93 L Cirebon, 18/09/2008 6 Dugan No. 147 Rt. 04
Ramadhan
Rw. 05
Jl. Pandan Sari Rt. 3
94 Vika Haridiyanti P Cirebon, 19/01/2008 6
Rw. 9
95 Alam Saputra L Cirebon, 29/04/2004 6 Jl. Suradinaya Pecilon
Fino Ananda Jl. Sunyaragi Rt. 02 Gg.
96 L Jakarta, 14/08/2009 6
Maulana Taman Sari
Jl. Cangkring Gg.
97 Hadian Rahman L Cirebon, 16/11/2006 6 Blarak 3 Rt. 05
Kejaksan
Jl. Cangkring No. 149
98 Farhan Sidik L Cirebon,14/01/2008 6
Kejaksan Cirebon
Jl. Suradinaya Utara Rt.
99 Ahmad Rafael L Cirebon, 05/01/2008 6
03 Rw. 07 Gg. Menara
PENDAPATAN ASLI
05 5.
SEKOLAH
Jumlah Total Pemasukan Jumlah Total Pengeluaran