CONTOH SURAT PERMOHONAN DENGAN TULISAN TANGAN

WARNA TINTA HITAM

Gajah, .. .. Nopember 2023

Kepada
Hal : Permohonan Pendaftaran Bakal Yth. Panitia Pengisian BPD,
Calon Anggota BPD, Desa Desa Gajah Kecamatan
Gajah Kec. Sambit Kab. Sambit Kabupaten
Ponorogo dari Keterwakilan Ponorogo.
Wilayah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat di terima sebagai Bakal

Calon Anggota BPD, Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo, periode
2023 – 2029 . Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas persyaratan
sebagai berikut:

a. Surat Permohonan yang ditulis sendiri oleh Bakal Calon Anggota BPD diatas
kertas bermaterai cukup (Rp. 6.000);
b. Daftar Riwaya Hidup;
c. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
d. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
e. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas segel atau bermaterai;
f. Foto Copy Akta Kelahiran Surat Kelahiran atau Surat Keterangan Kelahiran
yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir;
h. Surat Pernyataan bukan sebagai Aparatur Pemerintahan Desa;
i. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang dibuat oleh
yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai;
j. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan besar harapan agar dapat
diterima sebagai Bakal Calon Anggota BPD, Desa Gajah Kecamatan Sambit
Kabupaten Ponorogo, dan kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

_________________