PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA GAJAH KECAMATAN SAMBIT

KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jl. Merbabu No. 04
Kode Pos 63474

PENGUMUMAN
Nomor : / I /Pan.Pengisian BPD/IX/2023

Berdasarkan Pasal 18 ayat (4) Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 69

Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Ponorogo Nomor 4 Tahun 2017 tentang Anggota BPD.

A. Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten

Ponorogo dengan ini membuka Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD, Desa
Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo periode 2023-2029.

B. SYARAT PENDAFTARAN
1) Setiap Penduduk Desa berhak mencalonkan diri sebagai Bakal Calon
Anggota BPD dengan syarat – syarat :
a. Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah
menikah;
d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
e. Bukan sebagai Aparatur Pemerintah Desa;
f. Bersedia dicalonkan sebagai Anggota BPD;
g. Wakil penduduk desa yang dipilih secara demokratis;
h. Bertempat tinggal di desa Gajah;
i. Bagi Calon Anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah harus
bertempat tinggal di dukuh bersangkutan.

2) Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD diajukan sendiri oleh yang

bersangkutan kepada Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa Gajah dengan
menyerahkan berkas Permohonan Bakal Calon Anggota BPD;

3) Satu orang Pendaftar hanya dapat mengajukan Permohonan Bakal Calon

Anggota BPD untuk satu kuota saja;

4) Berkas Permohonan Bakal Calon Anggota BPD, terdiri dari:

a. Surat Permohonan yang ditulis sendiri oleh Bakal Calon Anggota BPD
diatas kertas bermaterai cukup (Rp. 10.000);
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
d. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan dan bermaterai cukup (Rp.10.000);
 e. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang
dibuat oleh yang bersangkutan dan bermaterai;
f. Foto Copy Akta Kelahiran Surat Kelahiran atau Surat Keterangan
Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir;
h. Surat Pernyataan bukan sebagai Aparatur Pemerintahan Desa;
i. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang
dibuat oleh yang bersangkutan dan bermaterai;
j. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

C. Berkas Permohonan dibuat rangkap 4 (Empat) dan masing-masing rangkap

dimasukkan dalam stopmap warna Merah untuk Keterwakilan Wilayah dan
stopmap warna Biru untuk Keterwakilan Perempuan;
D. Waktu Pendaftaran :
Pendaftaran dilaksanakan pada jam kerja,mulai hari Selasa tanggal 12
September s/d hari Rabu tanggal 20 September 2023, Jam 08.00 s/d 13.00
WIB;
E. Tempat Pendaftaran Sekretariat Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa Gajah
(Kantor Kepala Desa Gajah Jl. Imam Suwongso No. 01);
F. Jadwal Pentahapan Pelaksanaan Pengisian Anggota BPD terlampir;
G. Hal-hal yang kurang jelas dan belum tercantum dalam Pengumuman ini
dapat ditanyakan ditempat Sekretariat Pendaftaran.

Demikian Pengumuman ini dibuat untuk menjadikan maklum dan

perhatiaanya.

Gajah, 8 September 2023

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA GAJAH KECAMATAN SAMBIT
Ketua,

SUGIONO