PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA PANGGUL
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

PENGUMUMAN
TAHAPAN PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PANGGUL
NOMOR : 140/02/Pan.BPD/XI/2019

Sehubungan (***akan berakhirnya masa jabatan anggota BPD Desa Panggul masa
keanggotaan Tahun 2020 / adanya kekosongan jabatan anggota BPD pada jenis dan kuota
keterwakilan Perempuan dan keterwakilan Wilayah), maka dengan ini disampaikan kepada
seluruh warga masyarakat Desa Panggul bahwa pada Tahun 2020 akan dilaksanakan
pengisian anggota BPD dengan jenis dan jumlah kuota anggota BPD yang akan diisi, sebagai
berikut:
1. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan, sebanyak 1 (satu) orang
Perempuan.
2. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Wilayah, yaitu:
- Wilayah Dusun Bakalan, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Kebonagung, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Panggul, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Madatan, sebanyak 2 orang.
Adapun persyaratan untuk menjadi Anggota BPD yang wajib dibawa pada saat pendaftaran
adalah:
1. Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang menyatakan:
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
d. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. Bertempat tinggal di Wilayah pemilihan;
f. Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun
horizontal dengan Kepala Desa;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres
3. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana dari Pengadilan Negeri
4. Copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
5. Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
6. Copy Ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, cukup dilampirkan 1
(satu) jenis Ijazah/STTB minimal dari sekolah menengah pertama atau sederajat.
7. Persyaratan Tambahan:
a. Bagi calon anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD, wajib
melampirkan surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3
(tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak.
b. Bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD, wajib
melampirkan surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang.
8. Khusus Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
(Rumah Sakit Umum Daerah/Puskesmas), dilengkapi oleh calon anggota BPD setelah
dinyatakan terpilih menjadi anggota BPD.

Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD secara resmi akan dimulai pada tanggal 9 Desember
2019 sampai dengan 17 Desember 2019 bertempat di Balai Desa Panggul

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi bahan seperlunya.

Panggul, 25 November 2019

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA PANGGUL
KETUA,

KABIRANTO
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA PANGGUL
 PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Nomor : 140/03/Pan.BPD/XI/2019

Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pengisian Anggota BPD Desa Panggul Nomor

:140/02/Pan.BPD/XI/2019 tanggal 25 November 2019, bersama ini disampaikan kepada
seluruh warga masyarakat Desa Panggul bahwa Panitia Pengisian Anggota BPD akan
melaksanakan pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD Desa Panggul dengan ketentuan
sebagai berikut:
A. JENIS DAN JUMLAH KUOTA ANGGOTA BPD YANG AKAN DIISI, terdiri dari:
1. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan, sebanyak 1 (satu) orang
Perempuan.
2. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Wilayah, yaitu:
- Wilayah Dusun Bakalan, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Kebonagung, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Panggul, sebanyak 2 orang.
- Wilayah Dusun Madatan, sebanyak 2 orang.
B. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN
Pendaftaran dilaksanakan selama 9 (sembilan) hari mulai tanggal : 9 Desember 2019 s/d
17 Desember 2019 bertempat di Balai Desa Panggul
C. PERSYARATAN
Persyaratan Calon Anggota BPD adalah penduduk Desa yang memenuhi syarat sebagai
berikut:
1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
5. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan;
6. tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun
horizontal dengan Kepala Desa;
7. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah;
8. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
9. wakil penduduk Desa yang dipilih secara demokratis;
10. tidak sedang menjalani hukuman pidana; dan
11. sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
12. Bagi calon anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD dapat
mencalonkan kembali sebagai anggota BPD apabila yang bersangkutan belum pernah
menjabat sebagai anggota BPD paling banyak 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut maupun tidak berturut-turut.
13. Bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD harus
mendapat izin dari atasan.
Adapun jenis persyaratan administratif yang harus dilengkapi oleh Calon Anggota BPD,
meliputi:
1. Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang menyatakan:
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika;
c. Bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
d. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. Bertempat tinggal di Wilayah pemilihan;
f. Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun
horizontal dengan Kepala Desa;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres
3. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana dari Pengadilan Negeri
4. Copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
5. Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
6. Copy Ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, cukup dilampirkan 1
(satu) jenis Ijazah/STTB minimal dari sekolah menengah pertama atau sederajat.
7. Persyaratan Tambahan:
 a. Bagi calon anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD, wajib
melampirkan surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD
selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak.
b. Bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD, wajib
melampirkan surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang.
8. Khusus Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
(Rumah Sakit Umum Daerah/Puskesmas), dilengkapi oleh calon anggota BPD setelah
dinyatakan terpilih menjadi anggota BPD.

C. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Bakal Calon Anggota BPD mengajukan surat permohonan pendaftaran dan surat
pernyataan dibubuhi materai Rp. 6.000,- kepada Panitia dengan melampirkan
persyaratan administratif sebanyak 4 (empat) rangkap (dengan copy dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang) dan dimasukan ke dalam map/amplop besar tertutup serta
diberi tulisan nama Bakal Calon Anggota BPD.
2. Panitia menerima pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD mulai tanggal : 9 Desember
2019 s/d 17 Desember 2019 dengan jadwal sebagai berikut:
a. hari pertama sampai dengan hari kedelapan dilaksanakan mulai pukul 08.00
sampai dengan pukul 15.00; dan
b. hari terakhir dilaksanakan mulai pukul 08.00 sampai dengan pukul 00.00.
3. Panitia berhak menolak pendaftaran apabila telah melewati batas waktu tersebut di
atas.
4. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Anggota BPD
dapat diminta kepada Panitia dan untuk info lebih lanjut, para bakal calon Anggota
BPD dapat menghubungi: Sdri.ELDA SULISTYANINGRUM, Nomor Telp/Handphone
082334236492
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi bahan seperlunya.

Panggul, 28 November 2019

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA PANGGUL

KETUA,

KABIRANTO

………………………., …………………….…………..
Kepada:
Perihal : Permohonan Pendaftaran Yth. Panitia Pengisian Anggota BPD …...............
Bakal Calon Anggota BPD di-
………………….

Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Pengisian Anggota BPD ………………………………….

Nomor : ……..…………..………………, dengan ini :
Nama : …………..........................................………………………
NIK : …………..........................................………………………
Jenis Kelamin : …………….......................................………………………
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ………………...............................………. / ….….. tahun
Agama : …………..........................................………………………
Pendidikan terakhir : …………..........................................………………………
Pekerjaan : ………….....................................….....……………………
Alamat : ………….....................................….....……………………

Mengajukan permohonan untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Anggota BPD ...........................
dari Unsur (**Keterwakilan Wilayah Dusun............................................. / Keterwakilan Perempuan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir saya sampaikan sebagai berikut:
Jumlah
NO JENIS PERSYARATAN
(Rangkap)
1 Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang menyatakan: 4 rangkap
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;
c. Bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
d. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. Bertempat tinggal di Wilayah pemilihan;
f. Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal
maupun horizontal dengan Kepala Desa;
2 Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah Menyusul
(RSUD/Puskesmas)
3 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres 4 rangkap
4 Surat keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana dari Pengadilan Negeri 4 rangkap
Trenggalek
5 Copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 4 rangkap
6 Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 4 rangkap
7 Copy Ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 4 rangkap
8 Persyaratan Tambahan: 4 rangkap
a. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali
masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak (Khusus bagi calon
anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD).
b. Surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang (Khusus bagi Aparatur Sipil Negara
atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD).

BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA PANGGUL

Materai 6000

_____________________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….......................................………………………
NIK : …….…….......................................………………………
Jenis Kelamin : ....……….......................................………………………
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ……..……………..............................………. / ….…. tahun
Agama : ...…….…......................................………………………
Pendidikan terakhir : …..………......................................………………………
Pekerjaan : ….....…….................................….....……………………
Alamat : ...………….................................….....…………………..

Sebagai Bakal Calon Anggota BPD dengan ini menyatakan, bahwa Saya:
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
d. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
e. Bertempat tinggal di Wilayah pemilihan;
f. Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun
horizontal dengan Kepala Desa;

Apabila ternyata pernyataan Saya ini tidak benar, Saya siap dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD ............................................

............................, ........................................

Yang Menyatakan:

Materai 6000

_________________________