PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telp. (0473) 21536 - Fax (0473) 21536
www.luwuutara.go.id, Masamba, Kode Pos 92961
Masamba, jL/ Maret 2022
Ke pad a
Nomor : 8/140/ lltC> /DPMD Yth. Camat Se-Kab. Luwu Utara
Sifat : Biasa Masing-masing
Lamp. : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Pengisian Anggota BPD Antarwaktu Tempat

Sebagai tindaklanjut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 o Tahun 2016

Tentang Sadan Permusyawaratan Desa (BPD), maka dengan ini disampaikan hal•
hal sebagai berikut:
1. Ar.iggota BPD merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan yang pengisiannya
dilakukan secara demokratis melalui proses pemilihan secara langsung
atau musyawarah perwakilan.
2. Anggota BPD berhenti karena:
a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri;
c. Diberhentikan.
3. Anggota BPD diberhentikan sebagaimana dimaksud pada poin 2 huruf c,
apabila:
a. Berakhir masa keanggotaan;
b. Tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau
berhatangan tetap secara berturut-turut selama 6 {enam) bulan
tanpa keterangan apapun:
c. Tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota BPD;
d. Tidak melaksanakan kewajiban;
e. Melanggar larangan sebagai anggota BPD;
f. Melanggar sumpah/janji jabatan dan kode etik BPD;
g. Dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan yang teloh
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan ancaman pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
h. Tidak menghadiri rapat paripurna dan/atau rapat BPD lainnya yang
menjadi tugas dan kewajibannya sebanyak 6 (enam) kali berturut•
turut tanpa alasan yang sah;
i. Adanya perubahan status Desa menjadi kelurahan, penggabungan 2 (dua)
Desa atau lebih menjadi 1 (satu) Desa baru, pemekaran atau penghapusan
Desa;
j. Bertempat tinggal diluar wilayah asal pemilihan; dan/atau
k. Ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.
4. Pengisian anggota BPD Antarwaktu, digantikan oleh:
a. Anggota BPD yang berhenti Antarwaktu digantikan oteh eaten anggota BPD
nomor urut berikutnya berdasarkan hasil pemilihan anggota BPD;
b. Dalam hal calon anggota BPD nomor urut berikutnya sebagaimana
dimaksud pada huruf a rneninggal dunia, mengundurkan diri atau tidak
memenuhi syarat sebagai calon anggota BPD, digantikan oleh calon
anggota BPD nomor urut berikutnya.
5. Dalam hal calon anggota BPD sebagaimana dimaksud point 4 huruf a masih
memenuhi syarat tapi tidak bersedia dan/atau mengundurkan diri untuk
dicalonkan sebagai anggota BPD antarwaktu, maka melampirkan Surat
Pernyataan tidak bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD antarwaktu
diatas kertas bermaterai (format terlampir).
6. Mekanisme pengusulan anggota BPD antarwaktu :
a. Pemberhentian dan Pengisan anggota BPD antarwaktu diusulkan oleh
Pimpinan BPD kepada Bupati melalui Kepala Desa.
b. Paling lama 7 (tujuh) hari sejak anggota BPD yang diberhentikan
antarwaktu ditetapkan, Kepala Desa menindaklanjuti usulan nama calon
pengganti anggota BPD yang diberhentikan kepada Bupati melalui camat;
c. Paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya usulan anggota BPD yang
diberhentikan antarwaktu sebagaimana dimaksud pada huruf b, Camat
menyampaikan usulan nama calon pengganti anggota BPD yang
diberhentikan kepada Bupati melalui Dinas PMD Kab. Luwu Utara;
d. Bupati meresmikan calon pengganti anggota BPD menjadi anggota BPD
dengan keputusan Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
disampaikan usul penggantian anggota BPD.
7. Berkas calon pengisian anggota BPD antarwaktu, meliputi:
I. Kelengkapan berkas persyaratan yang disiapkan oleh Pimpinan BPD
1) Surat usulan pemberhentian dan pengisian Anggota BPD antarwaktu;
2) Serita acara musyawarah;
3) Daftar hadir musyawarah;
4) Surat pernyataan pengunduran diri di atas kertas Bermaterai (bagi
anggota BPD yang berhenti/mengundurkan diri) dan/atau Surat
~- keterangan meninggal dunia/fotocopy akta kematian (bagi anggota BPD
yang meninggal dunia);
5) Surat pernyataan tidak bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD
antarwaktu diatas kertas bermaterai (bagi calon anggota .9PD nomor
urut berikutnya yang tidak bersedia).
11. Kelengkapan berkas persyaratan calon Anggota BPD antarwaktu
1) Formulir calon anggota BPD Pengisian Antarwaktu (PAW)
2) Foto copy KTP;
3) Foto copy Kartu Keluarga (KK);
4) Foto copy ljazah Terakhir (minimal SMP/Sederajat) yang sudah di
Legalisir;
5) Surat Keterangan Berbadan Sehat;
6) Fote copy Sertivikat Vaksin Covid-19/Surat Keterangan Sudah Vaksin
Covid-19 (Apabila belurn vaksin melampirkan Surat Keterangan
Dokter}; ·
7) Surat peryataan bermaterai, meliputi:
a) Surat peryataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) Surat Peryataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan
Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal lka;
c) Surat Pe~ataan Bersedia di Calonkan Menjadi Anggota BPD
Pengisian Antarwaktu;
d) Surat Peryataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD
Selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan;
e) Surat Peryataan Bukan Sebagai Perangkat Pemerintah Oesa;
f) Surat Peryataan Tidak Menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai
Politik.
8. Kelengkapan berkas persyaratan sebagaimana dimaksud point 6 angka
romawi I & II merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari berkas
calon pengisian anggota BPD antarwaktu yang diusulkan.
9. Setagai upaya dalam meminimalisir kesalahan atau perbedaan kelengkapan
dokumen syarat administrasi (misal : nama di ljazah tidak sesuai dengan nama
di KTP, KK, dsb), serta untuk kelancaran lebih lanjut, agar kembali dicermati
sedemikian rupa sebelum diserahkan untuk diproses lebih lanjut.
 10. BPD sebagai lembaga di Desa yang melaksanakan fungsi Pemerintahan Desa,
agar selalu melaksanakan fungsi dan tugas, serta tidak melanggar larangan
sebagai anggota BPD, dan selalu menciptakan hubungan kerja yang harmonis
dengan Pemerintah Desa dan lembaga Desa lainya.
11. Berdasarkan maksud tersebut, maka disampaikan kepada Camat agar
menyampaikan kepada Kepala Desa dan Ketua BPD yang berada dalam
lingkup wilayah kerja masing-masing terkait hal diatas untuk diketahui (contoh
format terlampir), hal-hal yang kurang [etas dapat menghubungi Contak Person
085 242 721 780 a.n. GUNTUR KASIM.
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian dan pelaksanaan lebih lanjut.

I LUWU UTAR
A,
ARIS DAERA
H

. embi na UtamaMadya
IP: 19631231 198603 1 262
Tembusan:
1. Bupati Luwu Utara;
2. Wakil Bupati Luwu Utara;
3. Ketua DPRD Kab. Luwu Utara;
4. lnspektur Kab. Luwu Utara.
Lampiran I Kelengkapan berkas persyaratan yang disiapkan oleh Pimpinan BPD
Nomor B/140/ lqO /DPMD
Tanggal J...f Maret 2022

KOPDESA
........... , 20 ...
Kepada
Nomor Yth. Bupati Luwu Utara Sifat
: Penting Cq. Camat . Lamp. : 1
( satu) berkas di-
Perihal : Usulan Pengisian Anggota BPD Antiuwaktu

Menindaklanjuti Surat Pimpinan BPD Nomor : tanggal 20 .

perihal Usulan Pengisan Anggota BPD Antarwaktu, dengan ini diusulkan kepada Bupati
Luwu Utara melalui Camat Pemberhentian dan Pengisian Anggota BPD Pengganti
Antarwaktu.

JENIS PERWAKILAN KEDUDUKAN

NO NAMA KELAMIN DUSUN DALAM BPD KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut dengan ini terlampir :

1. Serita acara hasil musyawarah;
2. Daftar hadir musyawarah;
3. Surat pemyataan pengunduran diri/Oiberhentikan/Surat keterangan meninggal
dunia/Fotocopy Akta Kematian*;
4, ,
5. dst..;
6. Kelengkapan persyaratan administrasi Caton Anggota BPD Pengganti
Antarwaktu.
Demikian usulan ini disampaikan, untuk dijadikan sebagai bahan lebih lanjut.

Kepala Desa

( )

Tembusan:
1 . Ketua BPD Desa ..
2. dst

Ket:
- Kolom 2 diisi Nama anggota BPD yang berhenti dan eaten anggota BPD pengisian antarwaktu;
- Kolom 3 diisi Jenis Kelamin;
- Kolom 4 diisi asal perwakilan;
- Kolom 5 diisi kedudukan anggota BPD yang berhenti dan kedudukan calon anggota BPD pengisian
antarwaktu;
- Kolom 6 diisi mengundurkan diri/diberhentikan/meninggal dunia*, dan Pengganti Antarwaktu;
- (*) dipilih salah satu.
 SURAT PERNYAT AAN PENGUNDURAN DIRI
ANGGOTA BPD DESA KECAMATAN .
Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nam a
..
Tempatffgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Jabatan
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No.HP Alamat

Oengan ini Menyatakan mengundurkan diri dari Keanggotaan BPO Oesa .

Kecamatan ... ... ... ... . Periode 20... std 20.... Kabupaten Luwu Utara, atas dasar
permintaan/kemauan sendiri tanpa paksaaan dari pihak manapun.
Oemikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabila dikemudian
hari ternyata surat pemyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
. , .
Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(. )
 SURAT PERNYAT AAN
TIDAK BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD
PENGISIAN ANTARWAKTU (PAW)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nam a Tempat!
Tgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No. HP
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku Calon Anggota BPD
Nomor Urut Berikutnya yang Terpilih Pada Saat Pemilihan BPD yang lalu, sudah tidak bersedia
dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD Pengisian Antarwaktu Desa , Kecamatan
.................... Kabupaten Luwu Utara, Periode 20 ... s/d 20 .... atas dasar permintaan/kemauan
sendiri tanpa paksaaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkansecara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
. , .
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(. )

Keterangan :
1. Surat Pernyataan Tidak Bersedia Dicalonkan Menjadi Anggota BPD Pengisian Antarwaktu
(PAW) bersifat TENTATIFTrlDAK MUTLAK
2. Hal-hal yang terkait dengan Biodata (Nama, TTL, dsb) kembali dicermati sedemikian rupa,
sehingga meminimalisir perbedaan Dokumen pendukung lainnya (missal : nama di ljazah tidak
sama dengan Nama di KTP, KK, dsb).
3. Syarat kelengkapan administrasi dibuat dalam lembaran kertas masing-masing.

~~~~ LUWU UTARA,

~~~i~RISD AERAH

M.Si
mbina U tama Madya
9631231 198603 1 262
Lampiran II Kelengkapan berk.as persyaratan calon Anggota BPD antarwaktu
Nomor B/140/ fJ.10 /DPMD
Tanggal ?- Maret 2022
FORMUUR CALON
PENGISIAN ANGGOTA BPD ANTARWAKTU (PAW)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap .
Tempat /Tgl.lahir ..
Jen is Kelamin .
Agama .
Alamat .

No. Tip/HP .
Dengan ini mengajukan permohonan Pengisian Anggota Sadan Permusyawaratan Desa (BPD)
Antarwaktu (PAW) Desa kecamatan periode 20 s/d 20 , sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirk.an syarat-syarat yang dipertukan sebagai berikut:
1. Foto copy KTP;
2. Foto copy Kartu Keluarga;
3. Foto copy ijazah terakhir;
4. dst..;
5. Surat Pernyataa,; diatas kertas bermaterai, meliputi:
a. Surat pemyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945, serta Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal lka;
c. Surat pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD Pengisian Antarwaktu;
d. ·········•
e. dst.. ... ;
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
.
....... , , 20 .
Pas Foto Hormat Saya
(warna)
4x6

( )

SURAT PERNYAT AAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nam a
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin '
Agama
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No. HP
Alam at

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai ~ngan Agama/Kepercayaan yang saya anut.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. , ··························
Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 19451
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nam a
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No. HP
Alamat

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal lka.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
••••••••••••••I••••••••••••••••••••••

Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

( )

SURAT PERNYAT AAN

BERSEOIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD
PENGISIAN ANTAR WAKTU (PAW)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nam a
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan ·1:
No. HP
Alamat

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan
menjadi Galon Anggota BPD Antar Waktu Desa , Kecamatan Kabupaten
Luwu Utara, masa jabatan tahun 20.... s/d 20 ....
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari temyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. ' ······················
Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(. )
 SURAT PERNYAT AAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nam a
·······························································
TempaVTgl. Lahir o o o O o O O O O O o • • • • • o o o I IO O o o o o O o O O O O o o o o o o o I O o o O o oo o o O o o o o o o o o o o o o

Pendidikan
·····-························--·······························
Jenis Kelamin .................................................................
Agama ............ ....................................................
Status Perkawinan ................................................................
Umur ................................................................
Pekerjaan o o o • o O o O • • • • • • • • • • • I I O O • o • o • O o O • 0 0 o • • • • • o • • o 4 o o • o o o 4 o o 4 o • o O • 0 0 0

No. HP ·······························································
Alamat ·······························································
·······························································
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pemah menjabat
sebagai Anggota BPD selama tiga kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut,
baik di wilayah Kabupaten Luwu Utara dan/atau Kabupaten/Kota di seluruh Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang ber1aku.
•••••••••••••• 1 ••••••••••••••••••••••

Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(. )

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nam a
TempatfTgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
·······················································-·······
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No. HP
·······························································
Alamat

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan atau tidak
menjabat sebagai Perangkat Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari temyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• ••••••••••••• 1 ••••••••••••••••••••••

Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(. )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nam a
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Umur
Pekerjaan
No. HP
Alamat

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/Atau Anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertaku.
• ••••••••••••• t ••••••••••••••••••••••

Yang Membuat Pemyataan

Meterai Rp. 10.000,-

( )

Keterangan :
1. Hal-hal yang terkait dengan Biodata (Nama, TIL, dsb) kembali dicermati sedemikian rupa,
sehingga meminimalisir perbedaan Dokumen pendukung lainnya (misal : nama di ljazah tidak
sama dengan Nama di KTP, KK, dsb).
2. Syarat kelengkapan administrasi dibuat dalam lembaran kertas masing-masing.

A,
Di>Llr-.-TI LUWU UTAR
,-~oo~uARISDAER AH

'llAT O embina UtamaMadya

NIP: 196312311986031 262