PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN : BARAT
DESA BANJAREJO

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

NOMOR:140/ /409.412.2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjarejo Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan,menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. Agama :
4. Jenis Kelamin :
5. Kebangsaan / Suku :
6. Status Perkawinan :
7. Pendidikan :
8. Nomor KTP :
9. Pekerjaan :
10. Alamat : .

11. K e t e r a n g a n : Bahwa orang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa

Banjarejo dan sampai saat ini belum pernah nikah.

12.Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

13. Berlaku sampai dengan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Banjarejo, 20 Desember 2023

Kepala Desa Banjarejo

_________________