SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No Hp Terdaftar :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian kuota/paket data ;

2. Telah terdaftar sebagai dalam aplikasi pendamping keluarga (ELSIMIL) sesuai
…………. Nomor ……………. Tanggal ………..…… tentang ……….……
3. Akan melakukan pendampingan keluarga berisiko stunting di wilayah binaan
sesuai dengan Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai
dengan kenyataannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan
melakukan pengembalian kepada Negara.

Banjarejo, Desember 2021

Bidan/ Kader PKK/ Kader KB

…………………………………..