SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Desa :
Kecamatan :
No. KK :
NIK :
No. Rekening :
Kategori :
Kerusakan

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya telah menggunakan dana

perbaikan rumah rusak sebagaimana kategori diatas untuk memperbaiki
rumah/merenovasi/membangun rumah saya sampai selesai / layak huni dengan
rincian sebagai berikut :

1. Dana Stimulan rumah rusak dengan nilai Rp ……………..

(terbilang…………………………………………….)
2. Dana Stimulan rumah rusak dengan nilai Rp ……………..
(terbilang…………………………………………….)
3. Dana talangan / pribadi rumah rusak dengan nilai Rp ……………..
(terbilang…………………………………………….)

Adapun daftar rincian penggunaan dana stimulan dan dana talangan / pribadi rumah
rusak terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila terjadi kerugian keuangan serta permasalahan hukum dikemudian
hari, saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Cianjur, 2022
Penerima Bantuan

Materai

(……………………………………………..)
 Daftar Rincian Penggunaan Dana Stimulan dan
Dana Talangan / Pribadi Rumah Rusak

No Uraian Penggunaan Dana Jumlah (Rp) Keterangan

Jumlah

Cianjur, 20
Penerima Bantuan

(……………………………………………..)