PERMOHONAN PENCAIRAN

Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Rusak

Akibat Gempa Bumi Tahun 2021
di Kabupaten Blitar

Nama :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kriteria Kerusakan :
No. Urut di SK :
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN

Blitar, ….. - ….. - …..

Kepada:
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen DSP BPBD Kabupaten Blitar

Perihal: Permohonan pe n cai ra n b an tu a n d a na

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …..
NIK : …..
No. KK : …..
Alamat : RT ….. RW …..
Desa/Kelurahan : …..
Kecamatan : …..
Kabupaten : Blitar

Dengan ini mengajukan permohonan re ko me n da si pe n cai ra n dana bantuan

stimulan perbaikan rumah rumah rusak akibat gempa bumi tahun 2021 dengan kategori
kerusakan: rusak.............. sejumlah Rp……………………………..
yang bersumber dari Dana Siap Pakai (DSP) BPBD Kabupaten Blitar.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan: (lampiran sesuai
metode pencairan)
1. ………………………………………………..;
2. ………………………………………………..;
3. ………………………………………………..;
4. ………………………………………………..;
5. dst.

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-
benarnya dan saya bertanggungjawab dengan penuh atas kebenarannya untuk
kiranya dikabulkan.

Mengetahui: Menyetujui:
Tim Pendamping Masyarakat Tim Pendamping Masyarakat Pemohon,
Tingkat Kecamatan Tingkat Desa
Camat …………………….. Kepala Desa/Kelurahan …..
Materai 10000

Nama Nama Nama

Nip
 BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PENETAPAN PILIHAN DESAIN/MODEL

Pada hari ini,…tanggal…bulan….tahun dua ribu dua puluh dua bertempat

di......................... telah dilaksanakan musyawarah penetapan pilihan desain/model
rumah yang akan diperbaiki menggunakan DSP BPBD Kabupaten Blitar dengan hasil
sebagai berikut:

A. Identitas Rumah
Nama Pemilik : ....................
NIK : ....................
Alamat : ....................

B. Desain
Ukuran Rumah : ....................M2
Gambar : Terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pencairan
dana bantuan stimulan perbaikan rumah rusaK akibat gempa bumi tahun 2021 di
Kabupaten Blitar.

Peserta Musyawarah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kades/Kalur
2 Kamituwo
3 Ketua RT
4 Penerima Bantuan
 LAMPIRAN BERITA ACARA

GAMBAR/DESAIN

Peserta Musyawarah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kades/Kalur
2 Kamituwo
3 Ketua RT
4 Penerima Bantuan
 DAFTAR BELANJA BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH

NIK : …..
Nama Penerima Bantuan : …..
Alamat : RT ….. RW …..
Desa : …..
Kecamatan : …..
Kabupaten : Blitar

A. Belanja material/bahan bangunan

Jenis Bahan Harga Jumlah
No. Jumlah Satuan
Bangunan Satuan (Rp) (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
Jumlah Total
Terbilang .....

B. Belanja upah kerja

No. Uraian Volume/Satuan Jumlah Harga (Rp)
1.
2.
3.
Dst.
Jumlah Total
Terbilang .....

C. Jumlah total belanja

No. Uraian Jumlah (Rp)
1. Belanja material/bahan bangunan
2. Belanja upah kerja
Jumlah Total
Terbilang .....

Pemohon,

Nama
 JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN RUMAH

Bulan 1 Bulan 2
No Uraian
I II III IV I II III IV
1 Pasang batu bata
2 Melur
3 dst

Pemohon,

Nama
 KOP DESA/KELURAHAN
______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK

Nomor : ……

Yang bertanda tangan ini :

Nama : ...
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan . . .
Alamat : [Alamat Kantor Desa]

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Rumah yang berada di sebidang tanah, dengan batas-batas :
Utara : …..
Timur : …..
Selatan : …..
Barat : …..
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh:
Nama : …..
NIK : …..
Alamat : …..
Desa/Kel. : …..
Kecamatan : …..
Kabupaten : Blitar

1. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia,

2. Tanah tersebut adalah benar hak milik ………. dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
3. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
4. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi dokumen administrasi Dana
Siap Pakai (DSP) BPBD Kabupaten Blitar..

Blitar, ….. - ….. - …..

Kepala Desa/Kelurahan
…………………………………

……………………..
NAMA : ............
ALAMAT : ............
FOTO-FOTO : ............

TAMPAK DEPAN

KERUSAKAN 0%

PERBAIKAN KERUSAKAN 100%

FOTO MATERIAL
Nota Toko, berstempel dan bertanda tangan toko dan penerima bantuan

(Ditempel /dilem pada lembar kertas)

 KUITANSI PEMBAYARAN UPAH KERJA

Sudah diterima dari : Mujiono

Desa/Kelurahan : Duren
Kecamatan : Talun
Kabupaten : Blitar
Jumlah Uang : Rp. 990.000
Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Upah kerja perbaikan rumah terdampak gempa bumi
tahun 2021

Blitar, 29 – 06 - 2021
Yang menyerahkan Penerima/Pekerja,

Mujiono Katiman
 KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Blitar

Banyaknya Uang : Rp …..
Terbilang : …..
Untuk Pembayaran : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah terdampak gempa
bumi tahun 2021 yang bersumber dari Dana Siap Pakai
(DSP) BPBD Kabupaten Blitar atas nama:
Nama : …..
NIK : …..
Desa/Kel. : …..
Kecamatan : …..
Kabupaten : Blitar

Blitar, … - … - …
Penerima,

Materai 10000
Nama

BERITA ACARA PENGEMBALIAN DANA

Pada hari ini,…tanggal…bulan…tahun dua ribu dua puluh dua saya, yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama :...
NIK :...
Alamat : RT. . .RW. . .
Desa :...
Kecamatan : . . .

Sebagai penerima bantuan stimulan perbaikan rumah terdampak gempa bumi tahun
2021 yang bersumber dari Dana Siap Pakai (DSP) BPBD Kabupaten Blitar menyatakan
sebagai berikut:

1. Telah menerima Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah yang bersumber dari Dana
Siap Pakai (DSP) BPBD Kabupaten Blitar sebesar Rp. . . . (. . .
Rupiah);
2. Dana tersebut pada nomor 1 saya pergunakan untuk pembelian material dan
pembiayaan upah tukang dalam rangka perbaikan rumah terdampak gempa bumi
tahun 2021 milik saya sebesar Rp. . . . (. . . Rupiah), dengan
rincian terlampir.
3. Sisa dana bantuan sebesar Rp. . . . (. . . Rupiah) saya
kembalikan ke BNPB sesuai mekanisme dan ketentuan yang berlaku.
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui:
Kepala Desa/Kelurahan ….. Pemohon,

m
Materai 10000

Nama Nama