Nama : ……………………………….. NIP : ……………………………….. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………….. NUPTK : ……………………………….. Alamat Rumah : ……………………………….. No Hp : ……………………………….. Email : ……………………………….. Tempat Tugas : ……………………………….. Alamat Tugas : ……………………………….. menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa: 1. Berkas/dokumen yang saya upload di SIAGA (KK/KTP, SK TMT Pendidik, SK Penugasan Guru PAI, Jadwal Mengajar, Ijasah S1/S2 PAI atau Rumpun PAI, dan Surat Ijin Pimpinan) untuk keperluan PPG Dalam Jabatan Tahun 2021 ini benar dan absah adanya.
2. Saya bersedia mengikuti PPG dan siap menanggung konsekuensi
pembiayaan di luar tanggungan Negara. 3. Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan proses PPG sampai selesai di LPTK yang telah ditetapkan. 4. Jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya ternyata tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2021.
5. Bersedia mengembalikan dana bantuan dari pemerintah jika saya tidak
menyelesaikan PPG tanpa alasan yang dibenarkan.
Demikian pernyataan ini disampaikan agar dapat dipertimbangkan.