Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rian Apriani, S.Kep, Ners

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412906

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Rian Apriani, S.Kep, Ners

Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ranny Anggraeni, Amd.Keb

Jabatan TPK : Bidan Desa

No HP : 081510412892

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Bidan Desa dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Bidan Desa

Ranny Anggraeni, Amd.Keb

Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dhea Fresti Wulandari, Amd.Keb

Jabatan TPK : Bidan Desa

No HP : 081510412895

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Bidan Desa dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Bidan Desa

Dhea Fresti Wulandari, Amd.Keb

Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heni Yulia, Amd.Keb

Jabatan TPK : Bidan

No HP : 081280762280

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Bidan dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Bidan

Heni Yulia, Amd.Keb

Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herni Nuraeni

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412893

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Herni Nuraeni
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purnamasari

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412894

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Purnamasari
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ai Surnesah

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412896

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Ai Surnesah
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risma Nuraeni

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412897

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Risma Nuraeni
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ririn Rahmatyani

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412898

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Ririn Rahmatyani
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lena Agustiana

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412899

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Lena Agustiana
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nia Rahmawati

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412900

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Nia Rahmawati
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leni Sri Nuraeni

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412901

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Leni Sri Nuraeni

Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Suyani

Jabatan TPK : Kader PKK

No HP : 081510412902

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader PKK dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai
SK/ST 441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader PKK

Ani Suryani
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuli Yuliana

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412903

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Yuli Yuliana
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rani Nurhalimah

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 082111105059

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Rani Nurhalimah
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Sumyati

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412904

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Siti Sumyati
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikeu Martini

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412905

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Ikeu Martini
Surat pernyataan Penerima Kuota Data / Pulsa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lina Herwanti

Jabatan TPK : Kader KB

No HP : 081510412907

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian pulsa / paket data;

Terhitung dari Bulan Maret s/d bulan Desember 2022
2. Telah Terdaftar sebagai Kader KB dalam aplikasi Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK/ST
441.1/27/Tahun 2021 ;
3. Akan melakukan pendampingan Keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai dengan
surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan
nya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada negara.

Sukabumi, 04 Juli 2022

Kader KB

Lina Herwanti