F1-04

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN PENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHMI

Alamat : Gampong Pante Baro Kumbang

Tempat/Tanggal Lahir : Pante Baro Kumbang, 02 Mei 1982

Nama Ibu : Nyak Ti Amrah Nur

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta dokumen yang diterbitkan dari
permohonan ini menjadi tidak sah.

Pante Baro Kumbang, 25 Juli 2022

Yang menyatakan

FAHMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHMI

Alamat : Gampong Pante Baro Kumbang

Tempat/Tanggal Lahir : Pante Baro Kumbang, 02 Mei 1982

Nama Ibu : Nyak Ti Amrah Nur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki/
mengurus Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sebelumnya dan data yang saya
laporkan adalah data yang sebenar-benarnya. Surat Pernyataan ini saya gunakan untuk
melengkapi persyaratan Kartu Keluarga baru dan Kartu Tanda Penduduk baru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan untuk menerima sanksi
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Pante Baro Kumbang, 25 Juli 2022

Yang menyatakan

FAHMI

Saksi-saksi :

1. AGUS PRAYITNO (………………….)

Sertu/31040618600882
Babinsa
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG PANTE BARO KUMBANG
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
Alamat : Jln. Tgk Chiek Awe Geutah Km 4 Pante Baro Kumbang Kode Pos 24261

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Keuchik Gampong Pante Baro Kumbang Kecamatan Peusangan Siblah Krueng

Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAHMI

Alamat : Gampong Pante Baro Kumbang

Tempat/Tanggal Lahir : Pante Baro Kumbang, 02 Mei 1982

Nama Ibu : Nyak Ti Amrah Nur

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Pante Baro Kumbang
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen, menurut saya pernyataanya dia tidak
pernah terdata ditempat lain dan sepengetahuan kami dianya juga belum pernah menggurus KK
dan KTP EL. Atas nama penduduk Gampong Pante Baro Kumbang karena sudah Merantau ke
Malaysia dari pada saat ini ianya kembali ke Gampong Pante Baro Kumbang.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pante Baro Kumbang, 25 Juli 2022

Keuchik Gampong,

MARWAN