Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir NIK Pekerjaan Alamat Sebagai Orang Tua dari anak : Nama Tempat dan tanggal lahir NIK Alamat : Salsabila Qurrota Ayun : Semarang, 14 Januari 2014 : 3374165401140002 : Mangkangkulon, RT: 02 RW: 03, Tugu, Kota Semarang : Abdul Muhaimin : Semarang, 21 April 1960 : 3374162104600002 : Guru swasta : Mangkangkulon, RT: 02 RW: 03, Tugu, Kota Semarang
Menyatakan bahwa anak tersebut di atas adalah benar-benar anak dari suami isteri yang bernama Abdul Muhaimin dan Umamatul Auladah yang pernikahannya telah tercatat di Bonang pada tanggal 17Juni 1988 dengan nomor Akta nikah 310/18/VII/1988 yang jarak kelahiran dengan anak sebelumnya selisih kurang lebih 19 tahun dengan alasan menghendaki ingin punya anak lagi. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar. Semarang, 24 Februari 2014 Yang membuat pernyataan
..................................
...................................
...................................