Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir NIK Pekerjaan Alamat Sebagai Orang Tua dari anak : Nama Tempat dan tanggal lahir NIK Alamat : Salsabila Qurrota Ayun : Semarang, 14 Januari 2014 : 3374165401140002 : Mangkangkulon, RT: 02 RW: 03, Tugu, Kota Semarang : Abdul Muhaimin : Semarang, 21 April 1960 : 3374162104600002 : Guru swasta : Mangkangkulon, RT: 02 RW: 03, Tugu, Kota Semarang

Menyatakan bahwa anak tersebut di atas adalah benar-benar anak dari suami isteri yang bernama Abdul Muhaimin dan Umamatul Auladah yang pernikahannya telah tercatat di Bonang pada tanggal 17Juni 1988 dengan nomor Akta nikah 310/18/VII/1988 yang jarak kelahiran dengan anak sebelumnya selisih kurang lebih 19 tahun dengan alasan menghendaki ingin punya anak lagi. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar. Semarang, 24 Februari 2014 Yang membuat pernyataan

Abdul Muhaimin Mengetahui Ketua RT 02 Ketua RW 03 Lurah Mangkangkulon

..................................

...................................

...................................

Anda mungkin juga menyukai