SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA TUNJANGAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
NPK/NUPTK :
Satminkal :
Alamat Satminkal :
Kabupaten :
Provinsi :

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara
penuh atas pernyataan sebagai berikut :
1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;
2. Belum bersertifikat pendidik;
3. Memiliki nomor induk kependudukan
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan / atau kelebihan atas pembayaran di
maksud Sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan / atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan.

Kabupaten Tanjung Jabung Barat, 05 Februari

2024

Materai 10.000

……………………………………………..