SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Jenis kelamin :
5. Status Kepegawaian : CPNS/ PNS/ Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
8. Pada Instansi. Dep /

10. Di Gaji menurut : dengan gaji pokok Rp. -

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp --- sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama T a n g g a l Pekerjaan / Keterangan

istri/suami/anak Sekolah
Kelahiran Perkawinan (AK. AT. AA)
Tanggungan
(Umur )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Jakarta,

Catatan :

AK = Anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = Anak angkat;
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDY NURHIDAYAT, SE, MM

NIP : 196303261987031002'
Jabatan : Ka.Bag Umum

1. Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kegiatan Menyiapkan Konsumsi
acara Fun Bike HKN Ke-54, Kementerian Kesehatan yang meliputi :
a. Satuan biaya yang tertera pada bukti pembayaran Rp. 2.730.000,-
b. Kelengkapan persyaratan pertanggung jawaban
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/kelebihan atas pembayaran tersebut atau
kegiatan sebagaian dan seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedian
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Rekening
Negara
3. Apabila terdapat kekurangan persyaratan pertanggung jawaban terhadap kegiatan
tersebut, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas akbiat yang ditimbulkan

 Laporan Pertanggung Jawaban harus sudah diserahkan ke bagian Keuangan paling lambat 3
(tiga) hari setelah pelaksanaan kegiatan

Jakarta,

DEDY NURHIDAYAT, SE, MM

NIP. 196303261987031002'