SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA, WALI / YANG DIBERI KUASA DARI SISWA PRAKERIN.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Adalah Orang Tua / Wali dari siswa :

N a m a :
Asal Sekolah :
Kompetensi Keahlian : NAUTIKA KAPAL PENANGKAP IKAN
NIS :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai Orang Tua / wali dari Siswa / Taruna tersebut di atas menyetujui, anak saya
ikut serta melaksanakan Praktik Kerja Industri di Kapal KMN. Berkah Rizqi Lancar di
Pati yang telah disetujui oleh pihak sekolah dan orang tua.
2. Apabila anak saya pada saat menjalani Praktik Kerja Industri di kapal di mana anak saya
ditempatkan mengalami musibah kecelakaan kerja yang mengakibatkan cacat atau
meninggal dunia, atau hilang, maka saya selaku Orang Tua / Wali tidak akan menuntut
apapun kepada pihak SMK NEGERI 1 SETELUK NTB, pihak CV. Bintang Cahaya
Samudra, pemilik kapal KMN. Berkah Rizqi Lancar setelah pihak pemilik kapal
melaksanakan kewajibannya sesuai dengan klaim Asuransi di BPJS Kapal atau
mengganti biaya sesuai nominal klaim yang ada di Asuransi BPJS.
3. Saya tidak akan menyuruh atau meminta pulang selama anak saya menjalani Praktik
Kerja Industri sesuai waktu yang telah ditentukan, apabila anak saya pulang sebelum
waktunya atas keinginan sendiri, maka saya bersedia dikenakan biaya pengganti sesuai
biaya yang telah dikeluarkan perusahaan kapal.
4. Tidak akan menuntut kepada pihak sekolah dan pihak perusahaan, jika terjadi siswa sakit
karena penyakit bawaan atau sakit bukan karena kecelakaan kerja dan semua biaya
pengobatan menjadi tanggung jawab orang tua / wali.
5. Bersedia melaksanakan Praktik Kerja Industri pada lokasi yang telah ditentukan dan siap
dipindahkan dari kapal ke kapal lain bilamana keadaan mengharuskan atau dalam
keadaan mendesak (urgent).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana ada
perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mupakat antara kedua belah pihak.

Seteluk, 05 Februari 2024

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan
SMKN 1 Seteluk Orang Tua / Wali Murid

ABDURRAHMAN, S.Pd.I.,M.S.I …………….....................

NIP. 19850705 201101 1 008