Narmada, 09 Juli 2021

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Lampiran : 1 (satu ) gabung

Kepada
Yth. Direktur RSUD Provinsi NTB
di Mataram

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Lukman Wahid S.Tr. Kep
Tempat, tgl Lahir : Narmada, 4 April 1996
NIK : 5201030404961001
Status : Pegawai Non PNS
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk melanjutkan Pendidikan Profesi
Ners pada Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Mataram ( Poltekkes Mataram ).
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Surat Perjanjian Kerja
2. Surat Pernyataan
3. Surat Rekomendasi
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Surat Keterangan Lulus
6. Surat Akreditasi
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Lukman Wahid
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lukman Wahid S.Tr. Kep
NIK : 5201030404961001
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : Ruang Gili Moyo RSUD Provinsi NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai melaksanakan

pendidikan saya akan bekerja dan mengabdi kembali pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
NTB
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di
tuntut secara hokum serta bersedia diambil tindakan sesuai peratutan perundang-undangan yang
berlaku.

Narmada, 09 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Lukman Wahid S.Tr. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lukman Wahid S. Tr. Kep
NIP :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Perawat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Selama izin belajar, akan menaati jam kerja/ jam dinas sesuai ketentuan yang berlaku di
Lingkup Rumah sakit Umum Daerah Provinsi NTB.
2. Menanggung sendiri biaya pendidikan
3. Tidak menuntut penyesuaian pangkat/ jabatan tertentu setelah selesai pendidikan dan,
4. Mengikuti proses belajar di luar jam kerja kedinasan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperguinakan
sebagaimana mestinya.
Apabila tidak mentaati ketentuan sebagaimana mestinya, kami siap menerima sanksi
yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB.

Narmada, 09 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Lukman Wahid S.Tr. Kep