LEMBAR PEMERIKSAAN

BERKAS USUL PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS FORMASI TAHUN 2019

1. Nama : Mohammad Hadi Irawan, AM.d. Kep

2. NIP : 19910712 202012 1 005
3. Tempat Tanggal Lahir : Lombok Timur, 12 Juli 1991
(Tempat lahir diisi dengan
Nama Kabupaten/Kota)
4. Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Keperawatan/ 2021
(Pendidikan dasar pengangkatan
Sebagai CPNS)
5. Golongan/ruang : II/c
6. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 6 Bulan
7. Jabatan : Pelaksana/Terampil - Perawat
8. Gaji Pokok : 80%x2.301.800
9. Nomor dan Tanggal STTPL : 00035989/LATSAR CPNS II/7600/018/LAN-PEMPROV NTB/2021
10. Nomor dan Tanggal surat : 812/1998/RSUD/VII/2022
Keterangan Sehat
11. Unit Kerja : Puskesmas Rarang Kecamatan Terara
12. Nomor Telp/HP : 087863477774

STATUS
NO BERKAS Tidak KETERANGAN
Ada
ada
1 Surat Pengantar

2 Lembar Pemeriksaan berkas

3 Fotocopy sah Keputusan Pengangkatan

sebagai CPNS
4 Fotocopy sah Dokumen Penilaian Kinerja
Tahun 2021
5 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani

6 Fotocopy Surat Tanda Lulus Pendidikan

Dasar CPNS
7 Fotocopy sah Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas (SPMT)
8 Fotocopy sah Ijazah dan Transkrip Nilai

9 Surat Pernyataan bersedia mengucapkan

sumpah/janji pada saat diangkat menjadi
PNS

NO. ENTRY: 800/ /BKPSDM/2022

PETUGAS VERIFIKATOR BKPSDM,

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Mohammad Hadi Irawan, AM.d. Kep

2. NIP : 19910712 202012 1 005
3. Tempat dan tanggal lahir : Lombok Timur, 12 Juli 1991
4. Golongan/ruang : Pengatur, II/c
5. Agama : Islam
6. Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat
7. Tempat Tugas : Puskesmas Rarang Kecamatan Terara
8. Alamat : Pringgajurang Kecamatan Montong Gading- Lombok Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengucapkan sumpah/janji pada saat diangkat
menjadi PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur .

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun oleh siapapun, serta saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 2 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp. 10.000

(Mohammad Hadi Irawan, AM.d. Kep)

NIP. 19910712 202012 1 005