ASUHAN KEPERAWATAN PADA An’’N’’

DENGAN PNEUMONIA

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawian :
2. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawinan :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya sesak
2. Riwayat kesehatan saat ini
Ibu klien mengatakan anaknya sesak dan batuk selama 2 hari
 3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. perokok aktif, ayah
suka merokok didekat anaknya.
b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti
HIV, TBC, Hepatitis dll
c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun
seperti hipertensi, DM dll

C. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL

1. Pola managemen dan persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung
membawa kepelayanan kesehatan
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur,
tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik
Selama sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur,
tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi
Selama sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada
mengalami gangguan
Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat
penumpukan sekret di jalan nafas.
5. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanya
Selama sakit: keluarga mengatkan anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
6. Pola persepsi kognitif
Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik
 7. Pola hubunga peran
Keluarga selalu menjaga klien diruangan
8. Pola seksual-reproduksi
Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya.
Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Tinggi badan : 76 cm
BB : 20 kg
TTV:
Nadi : 137 x/menit
Suhu: 38o C
SpO2: 94,9
RR: 37 x/menit
Pemeriksaan Head to toes
a. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada benjolan maupun edema, ubun-ubun belom
menyatu, rambut tipis bersih
b. Mata
Konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, reflek pupil an isokor, klien tampak
meringis.
c. Hidung
Terdapat sekresi berwarna putih kekuningan, terdapat pernafasan cuping hidung
d. Mulut
Mukosa bibir lembab, mulut bersih, sudah tumbuh gigi
e. Telinga
Bersih, tidak ada serumen
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid
 g. Dada Paru-paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, irama nafas cepat
Palpasi : RR: 37x/ menit
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi.
h. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler dan tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar,
Auskultasi : bising usus 14x/ menit,
Palpasi : tidak ada massa, cubitan perut kembali cepat

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alveoli
akibat infeksi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-capiler
4. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual muntah.

III. Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada
alveoli akibat infeksi
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali
efektif dengan kriteria hasil:
 Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (20-30/mnt)
- Irama pernapasn normal
- Kedalaman pernapasan normal
- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
- Tidak ada akumulasi sputum
Intervensi:
Respiratory monitoring
a. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan
intervensi yang akan diberikan.
b. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan
intervensi yang akan diberikan.
c. Monitor suara napas tambahan
Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran
udara.
d. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas
cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola
napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Airway suctioning
e. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien
f. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk
memenuhi O2 pasien
g. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
 Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa
dilakukan tindakan suction
h. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
i. Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea
Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan juga steril untuk
mencegah penularan infeksi.
j. Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal,
trakheostomy, atau saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat jalan nafas dan
memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi
k. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
l. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction bisa dihentikan.
m. Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil:
Status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan
- Tidak tampak retraksi dinding dada
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (20-30x/mnt)
Intervensi :
 Monitoring respirasi
a. Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.
Rasional : Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau
penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan
b. Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada
klien
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru

Memfasilitasi ventilasi
a. Berikan posisi semifowler pada klien.
Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk
inspirasi dan ekspirasi.
b. Pantau status pernapasan dan oksigen klien.
Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat
menentukan indikasi terapi untuk klien
c. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
Rasional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan
masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi.

3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-

capiler
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan gangguan pertukaran
gas dapat diatasi dengan kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
b. Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
c. RR= 20-30 x/menit
Intervensi :
Airway Management
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
 Rasional :Untuk memperlancar jalan napas klien.
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Rasional : Memaksimalkan posisi untuk meningkatkan ventilasi klien.
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
Rasional : Menghilangkan obstruksi jalan napas klien.
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Rasional : Memantau kondisi jalan napas klien.
Respiratory Monitoring
a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.
Rasional : Mengetahui karakteristik napas klien.
b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi
klien.

4. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.

Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, klien diharapkan panas badan klien berkurang
dengan kriteria hasil:
a. Suhu badan pasien normal
b. Pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.

Intervensi :
a. Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diaphoresis
Rasional : Suhu 38,90 – 41,10 menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola
demam dapat membantu dalam diagnosis, misalnya kurva demam lanjut
berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia pneumotokal, demam
scarlet atau tifoid; demam remiten menunjukkan infeksi paru; kurva
intermiten atau demam yang kembali normal sekali dalam periode 24 jam
menunjukkan episode septic, endokarditis septic, atau TB. Menggigil sering
mendahului puncak suhu.
 b. Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu
mendekati normal.
c. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.
d. Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada
hipotelamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi
pertumbuhan organism dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang
terinfeksi.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual muntah.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
a. Status nutrisi:
1) Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = no deviation from normal range)
2) Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
b. Status nutrisi : masukan nutrisi:
1) Masukan kalori dalam batas normal (skala 5 = totally adekuat)
2) Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat, serat,
vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5 = totally adekuat)
c. Status nutrisi : hitung biokimia
1) Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5 = no deviation from
normal range)
2) Berat badan dapat dipertahankan / Tidak terjadi penurunan berat badan (skala 5
= no deviation from normal range)
Intervensi :
Nutrition therapy
a. Mengindikasikan pemberian terapi nutrisi parenteral (NGT).
Rasional : Membantu pemenuhan asupan nutrisi yang adekuat.
b. Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori tiap hari dengan tepat.
Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai kebutuhan.
c. Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi klien.
Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai dengan prosedur.
d. Jaga kebersihan mulut.
Rasional : Menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan klien
Fluid/ electrolyte management
a. Monitor abnormal serum elektrolit klien.
Rasional : Membantu memberikan terapi yang tepat sesuai kebutuhan.
b. Berikan intravenous infusion sesuai indikasi.
Rasional : Membantu menambah cairan/elektrolit tubuh bila asupan oral tidak
memenuhi kebutuhan.
Penanganan berat badan:
a. Timbang berat badan klien secara teratur.
Rasional : Dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui
kenaikan ataupun penurunan status gizi.
b. Pantau konsumsi kalori harian.
Rasional : membantu mengetahui masukan kalori harian klien disesuaikan dengan
kebutuhan kalori sesuai usia.
c. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.
Rasional : kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi baik.
Sajikan makanan dengan menarik.