Asuhan Keperawatan Aplikasi

NANDA, NOC, NIC

ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU APLIKASI
NANDA, NOC, NIC

1.      PENGKAJIAN DATA KLINIS PASIEN

         Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012

         Jam : 10.00 WIB
         Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012
         Ruang : Bangsal jantung
         Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep

I.                   Pengkajian
A.    Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : kapalo koto
Status : menikah

B.     Penanggung Jawab
Nama : Ny. tini
Umur : 50 th
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : Kapalo koto
Status : menikah
 Hub. dengan pasien : Istri

2.      Riwayat Kesehatan
A.    Keluhan Utama
         Nyeri dada
         Berdebar-debar
         Sesak napas
         Pusing
         Mual
B.     Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol tinggi dan diabetes.
C.     Riwayat Penyakit Keluarga
         Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

3.      Pemeriksaan Fisik
         RR : 30x/menit
         BB : 87 kg
         TD : 180/110 mmHg
         Suhu : 37oC
         Nadi : 105x/menit
a)      Pemeriksaan Fisik :
-          Dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat pucat,
kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan bersih tidak
ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera tidak ikteris dan penglihatan
mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang
keluar dari lubang hidung. Pada inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab,
kebersihan kurang.

-          Kulit (Integumen)
       Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal (kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit terasa
panas dan kering.
-          Kardiovaskuler
       Tekanan darah meningkat; takikardia; Right Ventricular lift; Right atrium gallop; Adanya
bunyi murmur Graham – Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.
-          Pernafasan
      Perkusi bagian apeks paru terdengar redup; Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu
ronchi basah, kasar, dan nyaring; Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru
memberikan suara hipersonor atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat
atrofi dan retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.
-          Gastrointestinal
       Adanya asites dan hepatomegali
-          Ekstremitas
       Adanya edema.       

b.      Pemeriksaan penunjang
         EKG gel. T inversi dan depresi segmen ST
         Kolesterol : 250 mg/dl
         Gula darah : 300 mg/dl

4.      11 Pola Fungsional GORDON

1.      Pola persepsi dan manajemen kesehatan
         RR : 30x/menit
         BB : 87 kg
         TD : 180/110 mmHg
         Suhu : 37oC
         Nadi : 105x/menit
         Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat sehingga klien mengalami
hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
         Klien merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.
         Klien telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.
         Keluarga klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena
klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa dihentikan
dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi bahwa penyakit
klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat tersebut.
2.      Pola Nutrisi dan Metabolik
         Sewaktu sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat makan 4
kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien kurang nafsu makan karena
klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
         Pada saat ini klien menjalani diet terhadap manakan berlemak dan klien pada saat ini juga
mengkonsumsi gula non kalori.
         Klien pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.
3.      Pola eliminasi
         BAB 1x sehari
         Konsistensi lembek, kuning, berbau khas
         Tidak ada pendarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti
         Sering BAK pada malam hari
         Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus
         Tidak menggunakan kateter

4.      Pola aktifitas dan latihan

         Sebelum sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien mengalami
gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering merasakan nyeri dada apabila
melakukan aktifitas yang berat.
         Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
         Klien termasuk orang yang jarang berolahraga.
5.      Istirahat dan Tidur
                   Saat sehat klien  tidur 6-7 jam sehari. Namun setelah sakit klien mengalami
gangguan pola tidur dangan tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada
dan disertai dengan rasa mual.
6.      Kongnitif – Perseptual
Klien pada saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran
klien masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba pada klien
tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien
menggunakan bahasa Indonesia.
7.      Persepsi diri – Konsep diri
                   Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah marah. Klien saat ini mengalami
kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung sembuh karena klien harus bekerja seperti
biasa. Klien merasa saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk
keluarganya.
8.      Peran – Hubungan
Klien merupakan orang yang cukup ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif
terhaadap segala tindakan penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga,
sehingga mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga.
Klien pada saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4
orang anak dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis terlihat
dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien.
9.      Seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan seksualitas.
10.  Koping – Toleransi Stress.
                   Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang cukup negative karena klien
mempunyai kecemasan/ stress karena tidak bias melakukan aktivitas harian seperti biasa.
11.  Nilai – Keyakinan
Klien merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat
terhadap agama. Klien tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien
megisi waktunya untuk mengaji

NO DIAGNOSA NOC NIC

NANDA
1 Diagnosa : BERSIHAN JALAN PENGATURAN JALAN
Bersihan Jalan Nafas NAFAS TIDAK NAFAS Hal.615
Tidak Efektif Hal.308 EFEKTIF” Hal.747 Definisi: Memfasilitasi potensi
Definisi: dari udara
Definisi: kettidakmampuan untuk Aktivitas:
Ketidakmampuan untuk bersihan sekresi          Posisikan pasien pada posisi
atau
membersihkan sekret obstruksi dari jalan nafas maksimal
atau penghalang dari untuk mempertahankan          Menunujukan posisi dada
saluran pernafasan untuk bersihan jalan nafas          Mengeluarkan sekresi dengan
mempertahankan jalan 1.      Mencegah aspirasi membantu batuk atau dengan
nafas          Identifikasi faktor resiko suksion
         Menghindari faktor resiko         Instruksi bagai mana cara batuk
     :          Mempertahankan yang efektif
kebersihan mulut          Mengatur cairan yang masuk
ketika klien          Posisikan klien ketika untuk keseimbangan cairan yan
batuk
mengeluarkan sekret makan dan minum optimal
kental dan          Menyeleksi makanan
disertai          Mementau status pernafasan dan
dengan darah          Menyeleksi makanan dan oksigen seperlunya
konsistensi cairan          Mengatur kelembaban udara atau
    :                                     oksigen seperlunya
2.Status Pernafasan :  MEMANTAU  PERNAFASAN
klien mengeluhkan patensi jalan nafas Defenisi : kumpulkan dan analisa
batuknya tidak sembuh –         Jumlah nafas data pasien untuk memestikan
sembuh selama 4 bulan,         Irama pernafasan potensi jalan nafas dan
pasian susah          Kedalaman nafas pertukaran gas yang ade kuat
mengeluarkan sekret          Kemampuan untuk Aktivasi :
bersihan sekresi          Pantau rata-rata, irama,
         Ketakutan kedalaman, dan upaya nafas
         Kecemasan          Catat pergerakan paru, lihat
         Dypsnuea kesimetrisannya, menggunakan
         Batuk otot assesoris, dan
         Akumulasi sputum supraclavicular dan retraksi otot
intercosta
3.Status pernafasan :         Pantau bunyi nafas, seperti
Pertukaran Gas mengik atau ngorok
         Tekanan parsial oksigen         Pantau pola
di dalam arteri nafas,  bradpnea,takinea,
         Tekanan parsial Co di hiperventilassi, pernafasan
dalam arteri kusmaul, cheyne-stok, dll
         Keseimbangan pertukaran         Palpasi kesamaan ekspansi paru
gas          Askultasi suara paru setelah
         Dipsnue saat tidur pengobatan
         Pantau sekresi pernafasan pasien
         Pantau kemampuan pasien untuk
batuk dengan efektif
         Posisikan pasien sesuai indikasi,
untuk mencegah aspirasi
2 Diagnosa : Ketidakseimbangan Pengelolaan Nutrisi “hal 515
Ketidakseimbangn Kebutuhan  Nutrisi Definisi: Membantu
Kebutuhan  Nutrisi Tubuh Hal.529 menyediakan makanan yang
Tubuh Diagnosa : Nutrisi : seimbang
Definisi: Jumlah Ketidakseimbangan, Aktifitas:
makanan yang dimakan kurang   dari kebutuhan   Mengetahui makanan yang
tidak mencukupi nutrisi tubuh. disukai oleh pasien
yang dibutuhkan untuk Hasil yang disarankan :   Menentukan kebutuhan nutrisi
metabolisme 1. Nafsu makan  dari pasien
Indikator:   Diskusikan dengan individu
  Keinginan untuk makan hubungan antara asupan
Data  Objektif             :
  Makanan yang masuk makanan, olahraga, berat badan
 Penurunan berat
  Cairan yang masuk dan, penurunan berat badan
badan 3 kg
  Nutrisi yang masuk   Tentukan berat badan ideal
selama dirawat
2.Perawatan Diri : individu
Data
Makanan   Mengontrol nutrisi sesuai
subjektif                         :
Definisi: Kemempuan kebutuhan kandungan dan
 klien mengeluh
menyiapkan makanan kalorinya
 tidak nafsu makan cairan yang masuk atau   Memberikan makanan yang telah
tanpa alat bantu diseleksi
Indikator:   Merencanakan berat badan
         Meyiapkan makanan yang mingguan
masuk
         Memanipulasi makanan di
muut
         Menelan makanan
         Menelan minuman
         Minum dari cangkir atau
gelas
Tambahan hasil yang
disarankan :
1.  Pengetahuan :
Manajemen Berat Badan
Indikator :
  Resiko kesehatan
berhubungan dengan
turunnya berat badan
  Hubungan antara diet,
latihan, dan berat badan
2. Status Nutrisi
Indikator :
  Stamina
  Daya tahan
  Kesehatan otot

3 Ketidakefektifan pola          Status Pernafasan : Monitor respirasi:

napas
Data Subjektif
        Klien mengeluh sering
      
mengalami sesak nafas.
        Klien merasa cemas.
        Klien memiliki waktu         ritme pernafasan
tidur yang pendek dan
keapatenan nafas : Aktivitas:
Indikator yang
1.      Monitor jumlah, ritme, dan usaha
diharapkan : untuk bernafas
  jumlah pernafasan
diharapkan  normal 2.      Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan otot
bantu nafas dan retraksi otot
diharapkan normal supraklavikula dan interkostal
 sulit untuk beristirahat. kedalaman pernafasan
         3.      Monitor bunyi nafas
diharapkan normal 4.      Monitor pola nafas: tachynea,
Data Objektif:         klien diharapkan tidak hiperventilasi, nafas kusmaul,
        Klien terlihat kesulitan
mengalami sesak nafas
dalam bernapas (sesak) 5.      Palpasi ekspansi paru
lagi saat istirahat
6.      Perhatikan lokasi trakea, lihat apa
        klien diharapkan tidak ada pergeseran trakea akibat
menggunakan otot-otot akumulasi cairan
pernafasan dalam bernafas
7.      Perkusi anterior dan posterior
        klien diharapkan tidak
dada pada bagian apeks dan basis
mengalami batuk lagi
8.      Tentukan kebutuhan
torakosentesis untuk cairan yang
ada
9.      Catat jenis batuk
10.  Auskultasi bunyi paru

Keperawatan Hari Juli 18, 2016

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
‹
›
Beranda
Lihat versi web
PROFIL SAYA

Keperawatan
Lihat profil lengkapku
Diberdayakan oleh Blogger.