Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :
Hubungan Pendidi
Nama Umur L/P Agama Suku Pekerjaan Ket
Dgn KK Kan
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK, Alasan ………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) <Rp.200.000 ( )Rp.200.000-Rp.300.000 ( ) Rp.300.000-
Rp.500.000
( ) >Rp.500.000 ( ) Lain-lain …………………..
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasan : ……………………………………………………………………………….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain
V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan ………………………………………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..
5. Jika jawaban no.4 adalah YA, dari mana keluarga mendapat informasi tentang
kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman
RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2 :
……….
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Baik ( ) Kurang baik, Alasan…………………………………………….
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas
kesehatan?
( ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA, kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan
apa alasannya ?
………………………………………………………………………………………………………………………
VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan: (boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp ( ) Koran / majalah ( ) Radio/TV ( ) Papan pengumuman
dusun/desa
VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA (jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka masng2
dibuatkan data secra terpsah)
1. Anak keberapa dan umur? ................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir? TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK, alasannya ………………………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, apa alasannya ……………………………
Jika YA, bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-
turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain2,
sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( )
Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2, sebutkan,
…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain, ……………………….
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA, sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK, Alasannya…………………………………………………….
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain, Sebutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA, jenis makanan dan minumannya
adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu, dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain,
Sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( )
Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang
memberikan? Sebutkan,
…………………………………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6
bulan terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,ex.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2, Sebutkan,…………………………………………………………..
B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK, alasannya?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) Lain2,
Sebutkan……………………………….
IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17
Tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, Alasannya,……………………………………………………………………………………..
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
(belajar,bermain,tidur/istirahat ) ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit
kulit,ex.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2, Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi, apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja
saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah
( ) Lain2, Sebutkan,……………………………………………………
3. Pada waktu luang, kebiasaan/kegiatan anak remaja saudara :
( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2, Sebutkan…………………………………………………….
B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam
keluarga)
XII. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( ) Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi
penyakit tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga
kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam
setahun terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan keseshatan gratis ( )
Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
Sebutkan. . . .
(……………………………………….)
NIM.