NAMA : NATASYA NUR ESPERANZA

NIM. 20191281

ASUHAN KEPERAWATAN
A.    PENGKAJIAN
1.      Biodata :
Pasien
Nama                                       : Tn. A
Umur                                       : 50 th
Agama                                     : Islam
Pendidikan                              : Sarjana
Pekerjaan                                 : PNS
Status Pernikahan                   : Menikah
Alamat                                    : Btn. Taborong Permai
Tanggal Masuk RS                  : 25 Agustus 2019
Diagnosa Medis                      : Ca. Paru

2.      Keluhan utama :
Sesak napas dan nyeri dada
3.      Riwayat Kesehatan :
a.       Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal : 25 Agustus 2019 akibat mengalami penyakit
Ca. Paru. Klien datang ke RS Pelamonia diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada
tanggal : 25 Agustus 2019, dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk, tidak
nafsu makan, penurunan berat badan, dan cepat letih.

b.      Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-obatan,
hanya saja tidak terlalu suka sayuran. + 1 tahun yang lalu klien pernah terkena
penyakit bronkitis sampai diopname. Klien pernah mengalami kecelakaan motor
namun tidak fatal. Keluarga klien mengatakan bahwa klien hampir setiap hari
mengkonsumsi daging, jarang makan sayur, dan klien mempunyai riwayat
peminum / alkohol dan merokok, klien biasa merokok kurang lebih 1 bungkus rokok
perharinya, klien mulai merokok sejak umur 18 tahun.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan yang umumnya menyerang, seperti DM, Asma, Hipertensi.

4.      Basic Promoting physiology of Health

1.       Aktifitas dan latihan
Pekerjaan Tn. A yaitu seorang PNS dan waktu luangnya diisi dengan beristirahat di
rumah sambil merokok dan berkumpul bersama keluarga. Klien jarang berolahraga.
Saat sakit, klien hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktifitas terbatas, dan klien
dibantu oleh keluarganya.

2.       Tidur dan istirahat

Sebelum sakit lama tidur klien 7-8 jam/hari, hanya dipergunakan untuk tidur malam
karena klien jarang sekali tidur siang dan tidak ada gangguan dalam tidur. Saat sakit
 lama tidur klien hanya 5 jam dengan tidur siang selama 1 jam. Klien kadang-kadang
kesulitan tidur di rumah sakit karena sesak dan nyeri dada yang dialami klien saat
bernapas, klien tampak lemah, gelisah dan terlihat pucat.

3.       Kenyamanan dan nyeri

Klien merasakan nyeri pada dada dalam 2 bulan belakangan ini. Nyeri akan lebih
terasa menyakitkan jika beraktifitas dan akan berkurang saat klien beristirahat.

4.       Nutrisi
Sebelum sakit, frekuensi makan Tn. A tidak teratur dikarenakan kesibukan jam kerja
yang mengakibatkan sering telat makan. Berat badan klien 66 kg. Berat badan
dalam 1 bulan terakhir turun drastis menjadi 55 kg. Jenis makanan yang paling sering
dikonsumsi klien yaitu daging  dan makanan cepat saji (sate & gulai). Klien tidak
suka sayuran, dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun. Saat sakit,
klien hanya mengkonsumsi nasi lembek, sayuran hijau, buah tapi jarang habis karena
klien mual, tidak nafsu makan, & klien tidak makan yang pedas & berminyak.

5.       Cairan, elektrolit, dan asam basa

Sebelum sakit frekuensi minum klien 7-8 gelas/hari. Saat sakit, frekuensi minum
klien + 2-3 gelas/hari. Turgor kulit tidak elastis. Klien mendapat support IV Line
jenis RL 20 tetes/menit

6.       Oksigenasi
Klien mengalami sesak, nyeri dada saat bernafas, klien batuk, klien merokok kurang
lebih 1 bungkus per harinya.

7.       Eliminasi fekal/bowel

Frekuensi BAB klien sebelum sakit 1x sehari di pagi hari. Feses berwani kuning,
konsistensi padat, berbau khas, warna kuning kecoklatan, dan tidak ada keluhan.
Saat sakit, klien kesulitan BAB, mengalami sembelit, baru 1x selama dirawat di RS,
feses berwarna kehitaman, konsistensi keras.

8.       Eliminasi urin

Frekuensi BAK klien 5x sehari. Klien mengalami perubahan pola berkemih. Klien
tidak menggunakan kateter, kebutuhan pemenuhan ADL dengan bantuan keluarga.

9.       Sensori, persepsi, dan kognitif

Klien tidak memiliki gangguan dan riwayat penyakit yang menyangkut sensori,
persepsi, dan kognitif

5.      Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a.       Keadaan Umum
Kesadaran klien composmentis, Vital Sign TD 130/90 mmHg, Nadi 112x/menit,
Respirasi 36x/menit, Suhu 390 C.

b.      Aktivitas/ istirahat
Gejala : Ketidakmampuan melakukan aktifitas kebiasaan secara rutin, sesak nafas
karna melakukan aktifitas.
Tanda: Pasien lesu
c.       Sirkulasi
Gejala : Terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger), terjadi aritmia,
Takikardi, Jari tabuh.
d.      Integritas Ego
Gejala : perasaan takut, menolak kondisi yang berat atau potensial keganasan
Tanda : kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang
e.       Eliminasi
Gejala : di area yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal karsinoma sel
kecil), peningkatan sekresi jumlah urin.
f.       Makanan / Cairan
Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan,
kesulitan menelan, haus atau peningkatan masukan cairan.
Tanda : kurus, kerempeng atau penampilan kurang bobot, edema wajah atau leher,
dada, punggung ( obstruksi vena kava), edema wajah atau periordital
( ketikaseimbangan hormonal, kalsinoma sel kecil )
g.      Nyeri
Gejala : Nyeri dada(tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap
lanjut) dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi, nyeri bahu
atau tangan( khususnya pada sel besar atau adenokalsioma), nyeri tulang atau sendi:
erosi kapilago sekunder terhadap peningkatan hormone pertumbuhan ( sel besar atau
adenokarsinoma), nyeri abdomen hilang timbul.
h.      Pernafasan
Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi sputum,
napas pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu industry, serak, paralisis pita
suara, riwayat merokok
Tanda : Dipsnea, meningkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil(menunjukan
konsuladisasi), krekels atau mengik pada inspirasi/ekspirasi(gangguan aliran udara),
krekels atau mengik menetap, penyimpanan trakeal (area yang mengalami lesi),
hemoptisis
i.        Keamanan
Tanda : Demam mungkin ada(sel besar atau adenokarsinoma), kemerahan, kulit
pucat(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
j.        Seksualitas
Tanda : Dinekomastia(perubahan horman neopplastik, karsinoma sel besar),
Amenorea/Impoten (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).
1. Rencana Keperawatan
No Diagnosa
1. ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan
obstruksi bronkial sekunder
karena invasi tumor.
Noc
Status respirasi : kepatenan jalan nafas
1. Kecepatan respirasi
(kondisi yang dialami pasien /
peningkatan yang diharapkan)
2. Irama pernapasan
(kondisi yang dialami pasien /
peningkatan yang diharapkan)
3. Dalamnya pernapasan
(kondisi yang dialami pasien /
peningkatan yang diharapkan)
4. Kemampuan
mengeluarkan sekret
Nic
Manajemen jalan napas
1. Membuka jalan napas menggunakan teknik dorongan
dengan membuka dagu atau rahang
2. Melakukan terapy fisik dada, dengan tepat
3. Mengeluarkan secret dengan dorongan batuk atau isapan
4. Auskultasi suara napas, tidak ada peningkatan atau
penurunan ventilasi dan dan keberadaan suara napas
5. Mengatur bronkodilator dengan tepat
6. Dorongan pelan, pernapasan dalam dan batuk
7. Ajarkan batuk efektif
Peningkatan batuk
1. Pantau hasil tes pulmonary, terutama kapasitas vital, kekuatan
maksimal inspirasi, kemampuan mengeluarkan volume ekspirasi
dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC dengan tepat
2. Dorong pasien untuk melakukan bebrapa pernapasan dalam
3. Bantu pasien untuk duduk dengan posisi kepala sedikit fleksi, bahu
rilek, dan lutut fleksi
4. Ajarkan pasien mengikuti batuk dengan beberapa tarikan napas
 maksimal
Memantau pernapasan
1. Pantau kecepatan, kedalaman, dan usaha pernapasan
2. Catat pergerakan dada, perhatikan kesimetrisan dada, penggunaan
tarikan otot aksesori, supraklavikular, dan otot interkostal
3. Memantau suara pernapasan seperti dengkuraan

2. Gangguan rasa nyaman nyeri Pengendalian nyeri Pemberian analgesic

berhubungan dengan penekanan 1. Mengenal serangan nyeri (kondisi 1. Periksa aturan pemakaian obat, dosis, frekuensi resep analgesic
saraf oleh tumor paru. yang dialami pasien / peningkatan 2. Periksa pengalaman alergi obat
yang diharapkan) 3. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgesic
2. Menggunakan diary sebagai dosis pertama
pemantau gejala setiap waktu 4. Lakukan tindakan untuk menurangi efek samping analgesic
(kondisi yang dialami pasien / 5. Ajarkan cara menggunakan analgesic, strategi mengurangi efek
peningkatan yang diharapkan) samping, dan harapan untuk melibatkan ketegasan untuk
3. Menggunakan analgesic sesual meringankan nyeri.
anjuran 6. Berkolaborasi dengan dokter jika obat, dosis, rute pemberian atau
4. Menggunakan non analgesic interval penggantian terindikasi,membuat rekomendasi mendasar
Tingkat nyeri yang spesifik pada prinsip ekuianalgesik
1. Lamanya episode nyeri (kondisi Manajemen nyeri
yang dialami pasien / peningkatan 1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri termasuk lokasi,
 yang diharapkan)
2. Ekpresi wajah terhadap nyeri
3. Tekanan otot
4. Kehilangan nafsu makan
3. Ketidakseinbangan nutrisi Peningkatan status nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Toleransi makanan (kondisi yang 1. Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuan untuk memenuhi
berhubungan dengan factor dialami pasien / peningkatan
biologi yang mengalami yang diharapkan)
kelelahan dan dyspnea 2. Berat badan
3. Serum albumin
4. Intek nutrisi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri dan factor penyebab
2. Mengamati tindakan nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Menjamin perhatian pasi4en terhadap penggunaan analgesic
4. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengelaman nyeri dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Manajement nutrisi
kebutuhan nutrisi
2. Ketahui makanan alergi pasien dan intoleransi
3. Tentukan pilihan makanan pasien
4. Bantu pasien untuk menetukan petunjuk atau pyramid makanan
5. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
6. Mengatur diet jika dibutuhkan
7. Bantu pasien membuka bungkusan makanan, memotong makanan,
dan makan jika diperlukan
8. Menawarkan nutrisi dengan makanan berat
9. Monitor kalori dan intek makanan
10. Monitor kecendrungan penurunan berat badan dan penambahan berat
Memantau gizi

4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
secara umum.
Toleransi aktivitas
1. Kecepatan respirasi saat
beraktivitas (kondisi yang
dialami pasien / peningkatan
yang diharapkan)
2. Denyut nadi saat beraktivitas
3. Tekanan sistol darah saat
beraktivitas
4. Tekanan diastole darah saat
beraktivitas
1. Berat pasien
2. Monitor turgor kulit dan mobilitas pasien
3. Tentukan pola makan
4. Pantau kepucatan, kemerahan dan selaput konjungtiva kering
Manajement energy
1. Gunakan peralatan yang valid untuk menentukan keletihan jika
terindikasi
2. Pilih perencanaan peningkatan keletihan dengan berkolaborasi
dengan pharmakologi atau nonpharmakologi dengan tepat
3. Tntukan apa dan bagaimana banyaknya aktivitas yang diperlukan
untuk membangun daya tahan
4. Memantau intek nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energy
5. Konsultasi dengan ahli gizi tetang bagaimana untuk meningkatkan
intek dengan makanan tinggi energy
6. Bantu pasien untuk menetukan pilihan aktivitas
7. Hindari aktivitas perawatan selama jadwal priode tidur
8. Gunakan ROM aktif dan pasif untuk mengurangi tekanan otot
Terapi aktivitas
1. Tentukan kemamapuan pasien dengan aktivitas latihan spesifik
2. bantu pasien untuk mengetahui pilihan aktivitas yng tepat
3. bantu pasien dan kelurga untuk mengenal penurunan tingakat
 aktivitas

5. Implementasi dan evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Tidak efektif Manajemen jalan napas S : pasien tidak lagi dispnea
bersihan jalan 1. Membuka jalan napas menggunakan teknik dorongan dengan O:
napas membuka dagu atau rahang 1. Kecepatan respirasi (mengalami
berhubungan 2. Melakukan terapy fisik dada, dengan tepat peningkatan yang diharapkan)
dengan obstruksi 3. Mengeluarkan secret dengan dorongan batuk atau isapan 2. Irama pernapasan (mengalami
bronkial sekunder 4. Auskultasi suara napas, tidak ada peningkatan atau penurunan peningkatan yang diharapkan)
karena invasi ventilasi dan dan keberadaan suara napas 3. Dalamnya pernapasan (mengalami
tumor. 5. Mengatur bronkodilator dengan tepat peningkatan yang diharapkan)
6. Dorongan pelan, pernapasan dalam dan batuk A: masalah teratasi, masalah teratasi sebagian
7. Ajarkan batuk efektif atau masalah belum teratasi
Peningkatan batuk P: lanjutkan intervensi atau tidak
1. Pantau hasil tes pulmonary, terutama kapasitas vital, kekuatan
maksimal inspirasi, kemampuan mengeluarkan volume ekspirasi
dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC dengan tepat
2. Dorong pasien untuk melakukan bebrapa pernapasan dalam
3. Bantu pasien untuk duduk dengan posisi kepala sedikit fleksi, bahu
rilek, dan lutut fleksi
 4. Ajarkan pasien mengikuti batuk dengan beberapa tarikan napas
maksimal
Memantau pernapasan
1. Pantau kecepatan, kedalaman, dan usaha pernapasan
2. Catat pergerakan dada, perhatikan kesimetrisan dada, penggunaan
tarikan otot aksesori, supraklavikular, dan otot interkostal
3. Memantau suara pernapasan seperti dengkuraan
2 Gangguan rasa Pemberian analgesic S : pasien tidak lagi mengalami rasa nyeri
nyaman nyeri 1. Periksa aturan pemakaian obat, dosis, frekuensi resep analgesic O: Pengendalian nyeri
berhubungan 2. Periksa pengalaman alergi obat 1. Mengenal serangan nyeri (kondisi yang
dengan penekanan 3. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgesic dialami pasien / peningkatan yang
saraf oleh tumor dosis pertama diharapkan)
paru. 4. Lakukan tindakan untuk mengurangi efek samping analgesic 2. Menggunakan diary sebagai pemantau
5. Ajarkan cara menggunakan analgesic, strategi mengurangi efek gejala setiap waktu (kondisi yang dialami
samping, dan harapan untuk melibatkan ketegasan untuk pasien / peningkatan yang diharapkan)
meringankan nyeri. 3. Menggunakan analgesic sesual anjuran
6. Berkolaborasi dengan dokter jika obat, dosis, rute pemberian atau 4. Menggunakan non analgesic
interval penggantian terindikasi, membuat rekomendasi mendasar Tingkat nyeri
yang spesifik pada prinsip ekuianalgesik 1. Lamanya episode nyeri (kondisi yang dialami
Manajemen nyeri pasien / peningkatan yang diharapkan)
1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri termasuk 2. Ekpresi wajah terhadap nyeri
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau 3. Tekanan otot
keparahan nyeri dan factor penyebab 4. Nafsu makan kembali
2. Mengamati tindakan nonverbal dari ketidaknyamanan A: masalah teratasi, masalah teratasi sebagian
3. Menjamin perhatian pasien terhadap penggunaan analgesic atau masalah belum teratasi
4. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui P: lanjutkan intervensi atau tidak
pengelaman nyeri dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
3 Ketidakseinbangan Manajement nutrisi S. : pasien tidak lagi mengeluh mengalami
nutrisi kurang dari 1. Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuan untuk memenuhi penurunan berat badan
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi O: Peningkatan status nutrisi
berhubungan 2. Ketahui makanan alergi pasien dan intoleransi 1. Toleransi makanan (kondisi yang dialami
dengan factor 3. Tentukan pilihan makanan pasien pasien / peningkatan yang diharapkan)
biologi yang 4. Bantu pasien untuk menetukan petunjuk atau pyramid makanan 2. Berat badan
mengalami 5. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan 3. Serum albumin
kelelahan dan 6. Mengatur diet jika dibutuhkan 4. Intek nutrisi
dyspnea 7. Bantu pasien membuka bungkusan makanan, memotong makanan, A: masalah teratasi, masalah teratasi sebagian
dan makan jika diperlukan atau masalah belum teratasi
8. Menawarkan nutrisi dengan makanan berat P: lanjutkan intervensi atau tidak
9. Monitor kalori dan intek makanan
10. Monitor kecendrungan penurunan berat badan dan penambahan
berat
 Memantau gizi
1. Berat pasien
2. Monitor turgor kulit dan mobilitas pasien
3. Tentukan pola makan
4. Pantau kepucatan, kemerahan dan selaput konjungtiva kering
4 Intoleransi Manajement energy A: pasien sudak tidak lagi merasa kelemahan
aktivitas 1. Gunakan peralatan yang valid untuk menentukan keletihan jika O:
berhubungan terindikasi Toleransi aktivitas
dengan kelemahan 2. Pilih perencanaan peningkatan keletihan dengan berkolaborasi 1. Kecepatan respirasi saat beraktivitas
secara umum. dengan pharmakologi atau nonpharmakologi dengan tepat (kondisi yang dialami pasien /
3. Tntukan apa dan bagaimana banyaknya aktivitas yang diperlukan peningkatan yang diharapkan)
untuk membangun daya tahan 2. Denyut nadi saat beraktivitas
4. Memantau intek nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber 3. Tekanan sistol darah saat beraktivitas
energy 4. Tekanan diastole darah saat beraktivitas
5. Konsultasi dengan ahli gizi tetang bagaimana untuk meningkatkan A: masalah teratasi, masalah teratasi sebagian
intek dengan makanan tinggi energy atau masalah belum teratasi
6. Bantu pasien untuk menetukan pilihan aktivitas P: lanjutkan intervensi atau tidak
7. Hindari aktivitas perawatan selama jadwal priode tidur
8. Gunakan ROM aktif dan pasif untuk mengurangi tekanan otot

Terapi aktivitas
1. Tentukan kemamapuan pasien dengan aktivitas latihan spesifik
2. bantu pasien untuk mengetahui pilihan aktivitas yng tepat
3. bantu pasien dan kelurga untuk mengenal penurunan tingakat
aktivitas