KOP

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROSES PEMBUATAN IMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Lembaga :
Jabatan :
Alamat Lembaga :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia mengikuti proses
pembuatan IMB ( Ijin Mendirikan Bangunan ) untuk melengkapi persyaratan Perijinan Lembaga
Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD).

Apabila dikemudiah hari terdapat penyalahgunaan kewenangan, maka segala akibat yang
ditimbulkan atas kelalaian tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten,
Kepala KB/TK ...........................

....................................................