SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP/SIM :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar bahwa saya bertindak untuk dan atas nama pemilik DO 491 dengan nama (kode stempel) /
(PT/CV……) yang memasok Tandan Buah Segar Kelapa Sawit ke PT. Pangkalan Baru Indah,
Pekanbaru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya menyatakan tidak akan menjual / memasok Tandan Buah Sawit ( TBS ) yang
sifatnya bertentangan dengan Hukum / TBS Ilegal, termasuk di dalamnya TBS Curian,
Pangkasan, TBS dari kawasan hutan dan lain-lain, ke PKS PT. Pangkalan Baru Indah.

2. Bilamana pada suatu saat ternyata TBS yang kami jual ke pabrik Kelapa Sawit ( PKS ) PT.
Pangkalan baru Indah, berasal dari hasil kejahatan atau kegiatan illegal maka hal tersebut
bukanlah menjadi tanggung jawab PT. Pangkalan Baru Indah, melainkan menjadi tanggung jawab
saya sendiri. Segala kerugian dan resiko hukum yang akan timbul akibat perbuatan saya tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sendiri dan PT. Pangkalan Baru Indah akan dibebaskan
dari segala tuntutan.

3. Saya juga sepenuhnya menjamin tidak akan mengganti SPB ( Surat Pengantar Barang ) milik
Supplier / Pemasok TBS lain di depan / di sekitar Lokasi PKS PT. Pangkalan Baru Indah.

4. Saya sepenuhnya menjamin TBS yang saya pasok ke PKS PT. Pangkalan Baru Indah tidak ada
ikatan ( Perjanjian ) apapun dengan pihak lain. Bilamana pada suatu saat ternyata TBS yang saya
pasok ke PT. Pangkalan Baru Indah terbukti ada ikatan dengan Perusahaan / Pihak lain, maka
segala kerugian / hal yang timbul bukanlah menjadi tanggung jawab PT. Pangkalan Baru Indah
melainkan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

5. Saya tidak akan Menyuap / Menyogok tenaga sortasi yang ada di lokasi PKS PT. Pangkalan Baru
Indah baik secara langsung atau pun tidak langsung.

6. Saya tidak akan mengintimidasi petugas sortasi yang ada di lokasi PKS PT. Pangkalan Baru
Indah baik secara langsung atau pun tidak langsung.

7. Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka PT. Pangkalan Baru Indah berhak
menutup DO saya dan saya tidak akan menuntut PT. Pangkalan Baru Indah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan hati pikiran yang sehat dan
tanpa dipengaruhi oleh orang lain untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan.

Pekanbaru, Februari 2022

Yang menyatakan

Materai
10000

(Nama)
 SURAT KUASA / INSTRUKSI PEMBAYARAN TANDAN BUAH SAWIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Pekerjaan ` :

Alamat :

Nama DO : (KODE STEMPEL)/491

Bertindak untuk dan atas nama pemilik DO 491 dengan nama (KODE STEMPEL) memberikan
kuasa / instruksi kepada PT. Pangkalan Baru Indah untuk membayar semua tagihan Tandan Buah
Sawit yang dipasok ke PT. Pangkalan Baru Indah ke rekening di bawah ini :

Nama :

No. Rekening :

Bank :

Cabang :

Bukti setoran Bank tersebut berlaku sebagai tanda pembayaran yang sah dan PT. Pangkalan Baru
Indah akan dibebaskan dari segala tuntutan di kemudian hari.

Demikianlah surat perjanjian/pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan hati dan
pikiran yang sehat dan tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

Pekanbaru, Februari 2022

Materai
10000

(NAMA)