KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : ..

Bertindak untuk dan atas : PT/CV/.
nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan : .
Alamat Perusahaan : ..
Telepon Kantor : ..

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun yang
timbul sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam pelelangan pekerjaan pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palu, bilamana proses revisi DIPA di Direktorat Jenderal Anggaran Kementerian
Keuangan mengalami keterlambatan atau tidak jadi disahkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

., 2016
PT/CV

Direktur/Direktris