KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI
Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Penanggung jawab
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan.
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor

:
:

..
PT/CV/Fa/Kop ..

:
:
:

.
..
..

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun yang
timbul sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan kami dalam Pelelangan pekerjaan pada
Kementerian Pendidikan Nasional Universitas Hasanuddin, jika penyelesaian proses tukar menukar
lahan antara Unhas dan Kodam VII Wirabuana yang akan menjadi lokasi pekerjaan, mengalami
keterlambatan melebihi jadwal penandatanganan kontrak yang direncanakan, untuk :

Pekerjaan

Pembangunan Rumah Sakit Gedung B dan C Universitas Hasanuddin Tahun

Anggaran 2011

Lokasi

Kampus Universitas Hasanuddin Tamalanrea (Area Ex. KiKavser Yon

Kaveleri 10/Serbu Kodam VII Wirabuana)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
., 2011
PT/CV/Fa/Kop
Materai
Rp 6.000, tanda tangan, cap
perusahaan

..
Direktur / Direktris