KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................1)
Jabatan : ..................................2)
Nama Perusahaan : ..................................3)
Alamat : ..................................4)

Dengan ini menyatakan, saya berkomitmen atau sanggup untuk melaksanakan kewajiban
sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus dan meningkatkan kualitas penyelenggaraan
Ibadah Haji Khusus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
pemberian izin operasional PPIU/PIHK. Apabila dikemudian hari.terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya siap.mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

…………………5), …………...6)

………………………………….7)

1) Diisi dengan nama sesuai KTP;

2) Diisi dengan nama jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur);
3) Diisi dengan nama perusahaan sesuai akta notaris;
4) Diisi sesuai dengan domisili perusahaan;
5) Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan;
6) Dengan tanggal, bulan, dan tahun;
7) Diisi dengan nama sesuai KTP.