SURAT KETERANGAN KORBAN KEBAKARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aan Apriansyah
NIK : 1603130307960001
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 13 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun I Desa Air Itam Timur
Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir pada hari Senin tanggal 24
Agustus 2020 pukul 19:30 WIB, yang terbakar antara lain rumah tempat tinggal 2 lantai dan
berkas / dokumen penting keluarga, diantaranya :

1) 1 BUAH STNK & BPKB ATAS Jenis Kendaraan : Sepeda Motor

NAMA : Merek : Yamaha Vixion
- Ashadi Prabowo Warna : Putih
Tahun : 2014
No. Plat : BG 3276 DA
No. Rangka : MH31PA004EK456568
No. Mesin : 1PA-456663
2) 2 BUAH ATM & BUKU Nama Bank : BRI
TABUNGAN ATAS NAMA: No. Rekening : 710701018319533
Aan Apriansyah Cabang : BRI Unit Betung
Nama Bank : BRI
No. Rekening : 710701015148535
Cabang : BRI Unit Betung
3) IJAZAH ATAS NAMA : SD : SD Negeri 2 Talang Ubi
Aan Apriansyah Tahun 2007
SMP : SMP Negeri 1 Penukal
Tahun 2010
SMA : SMA Negeri 1 Penukal
Tahun 2013
4) BPJS ATAS NAMA : 1. BPJS Ketenagakerjaan
Aan Apriansyah 2. BPJS Kesehatan
3. BPJS Pensiun

Demikian surat keterangan kebakaran ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai syarat membuat surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.

Air Itam Timur, 28 Agustus 2020

Hormat Saya,

Aan Apriansyah
 SURAT KETERANGAN KORBAN KEBAKARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Redi Yayansyah
NIK : 16031310088330002
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 10 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun I Desa Air Itam Timur
Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir pada hari Senin tanggal 24
Agustus 2020 pukul 19:30 WIB, yang terbakar antara lain rumah tempat tinggal 2 lantai dan
berkas / dokumen penting keluarga, diantaranya :

1) 3 BUAH ATM & BUKU Nama Bank : BRI

TABUNGAN ATAS NAMA: No. Rekening : 710701000301504
Redi Yayansyah Cabang : BRI Unit Betung
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 3000530963
Cabang : BCA Unit Prabumulih
Nama Bank : Sumsel Babel
No. Rekening : 15701000664
Cabang : Semsel Babel Unit
Pendopo Talang Ubi
2) IJAZAH ATAS NAMA : SMP : SMP Negeri 3 Talang Ubi
Redi Yayansyah Tahun 2000
3) BUKU NIKAH ATAS NAMA:
Redi Yayansyah & Wasien
4) BPJS ATAS NAMA :
Redi Yayansyah : BPJS Kesehatan Kelas 1
Wasien : BPJS Kesehatan Kelas 1
Meida Salsa : BPJS Kesehatan Kelas 1
Baaqii Algifhari : BPJS Kesehatan Kelas 1
Felycia Amanda : BPJS Kesehatan Kelas 1

Demikian surat keterangan kebakaran ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai syarat membuat surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.

Air Itam Timur, 28 Agustus 2020

Hormat Saya,

Redi Yayansyah
 SURAT KETERANGAN KORBAN KEBAKARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ependi
NIK : 1603131003680002
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 10 Maret 1968
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun I Desa Air Itam Timur
Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir pada hari Senin tanggal 24
Agustus 2020 pukul 19:30 WIB, yang terbakar antara lain rumah tempat tinggal 2 lantai dan
berkas / dokumen penting keluarga, diantaranya :

1) SERTIFIKAT TANAH ATAS Kantor Pertanahan : Kabupaten Muara Enim

NAMA : No. Daftar Isian : 336
Ependi Tahun : 2003
No. Sertifikat : 35
No. Seri Pendaftaran : 04006.07.48.1.0035
Letak : Ds. Air Itam Timur
Kec. Penukal Abab
Kab. Muara Enim
Prov. Sumatera Selatan
Luas : 203 M2
Bangunan Tanah : Rumah panggung 2 lantai
2) BUKU NIKAH :
Ependi & Daya
3) BPJS ATAS NAMA :
Ependi & Daya Kartu Indonesia Sehat (KIS) Faskes 1 Air Itam

Demikian surat keterangan kebakaran ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai syarat membuat surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.

Air Itam Timur, 28 Agustus 2020

Hormat Saya,

Ependi
 SURAT KETERANGAN KORBAN KEBAKARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Tuti Sartika
NIK : 1603135204920001
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 12 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun I Desa Air Itam Timur
Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir pada hari Senin tanggal 24
Agustus 2020 pukul 19:30 WIB, yang terbakar antara lain rumah tempat tinggal 2 lantai dan
berkas / dokumen penting keluarga, diantaranya :

1) IJAZAH ATAS NAMA : SD : SD Negeri 2 Talang Ubi

Tuti Sartika Tahun 2005
SMP : SMP Negeri 1 Penukal
Tahun 2008
2) BUKU NIKAH ATAS NAMA:
Tuti Sartika

3) BPJS ATAS NAMA :

Tuti Sartika Kartu Indonesia Sehat (KIS) Faskes 1 Air Itam
M. Ihsan Akbar

Demikian surat keterangan kebakaran ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai syarat membuat surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.

Air Itam Timur, 28 Agustus 2020

Hormat Saya,

Tuti Sartika