PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

KECAMATAN PENUKAL
DESA AIR ITAM TIMUR
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 1 Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Kode Pos. 31251

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : 474.4/ /KET/AIT/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Air Itam Timur Kecamatan Penukal
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Ependi

NIK : 1603131003680002
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 10 Maret 1968
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun I Desa Air Itam Timur
Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir pada hari Senin tanggal 24
Agustus 2020 pukul 19:30 WIB, yang terbakar antara lain rumah tempat tinggal 2 lantai dan :

1. Berkas / Dokumen Penting Keluarga (KTP, KK, Ijazah, Surat Tanah, Buku Tabungan,
STNK dan BPKB Motor)
2. Prabotan Rumah Tangga Lengkap
3. Uang Tunai dan Perhiasan (Emas)
4. Toko Grosir Sembako (Isi Beserta Prabotan)
5. Toko Makanan (Isi Beserta Prabotan)
6. Elektronik (1 Unit Televisi, 2 Unit Laptop, 1 Unit Printer, dan 1 Unit Kulkas)
Dengan total kerugian ± Rp. 900.000.000

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Air Itam Timur, 26 Agustus 2020

Camat Penukal a/n Kepala Desa Air Itam Timur
Sekdes,

KUSTETI, SE MASYARIPAH
NIP. 197504072006042013 NIP. 196701222007012008
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
KECAMATAN PENUKAL
DESA AIR ITAM TIMUR
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 1 Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Kode Pos. 31251

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 474.4/ /KET/AIT/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Air Itam Timur Kecamatan Penukal
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : Ependi

NIK : 1603131003680002
Tempat, tanggal lahir : Air Itam, 10 Maret 1968
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir

1. Adalah benar mempunyai / memiliki sebidang tanah usaha yang berukuran luas ± 15 x
15 m2 yang lebih jelasnya diuraikan dengan batasan – batasan tanah sebagai berikut :
- Sebelah Timur berbatas dengan Rumah Jum ± 15 m
- Sebelah Selatan berbatas dengan Rumah Mahadar ± 15 m
- Sebelah Barat berbatas dengan Rumah H. Efpendi ± 15 m
- Sebelah Utara berbatas dengan Jl. Raya Ds. Air Itam Timur ± 15 m
(Gambar / Sket situasi tanah terlampir)
2. Tanah tersebut terletak di Dsn. I Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal Kab. Penukal Abab
Lematang Ilir.
3. Tanah tersebut sebelum terjadi kebakaran, terletak rumah 2 lantai, dan 2 toko (1 toko
grosir sembako, 1 toko makanan) yang semuanya kepunyaan bersangkutan.
4. Tanah tersebut adalah benar – benar kepunyaan yang bersangkutan sampai dengan
sekarang dan dipelihara dengan baik dan tidak menganggu hak orang lain, belum
pernah terjual / tergadai, tidak ada sanggahan / sengketa / perkasa / tidak dalam sitaan
serta tidak menyangkut hak orang lain.
5. Surat keterangan ini dibuat atas dasar kehilangan surat aslinya yang dikarenakan
musibah kebakaran rumah yang bersangkutan pada tanggal 24 Agustus 2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Air Itam Timur, 26 Agustus 2020

Camat Penukal a/n Kepala Desa Air Itam Timur
Sekdes,

KUSTETI, SE MASYARIPAH
NIP. 197504072006042013 NIP. 196701222007012008
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
KECAMATAN PENUKAL
DESA AIR ITAM TIMUR
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 1 Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Kode Pos. 31251

No. : 474.4/ /KET/AIT/2020

Lamp : 1 berkas
Hal : Surat Pengantar

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perumahan daan Pemukiman
Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturrahim kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Selalu mendapatkan hidayah dan taufik-Nya sehingga kita dapat menjalankan aktifitas sehari
– hari. Amin Ya Robal Alamin.
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Pembangunan / Bedah Rumah
Korban Kebakaran Ds. Air Itam Timur Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Kebakaran

2. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah
3. Surat Keterangan Kehilangan
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Denah Lokasi
6. Sketsa tanah
7. Foto Kejadian

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih, dengan
iringan do’a Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Air Itam Timur, 26 Agustus 2020

a/n Kepala Desa Air Itam Timur
Sekdes,

MASYARIPAH
NIP. 196701222007012008