PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN PEDAMARAN TIMUR

DESA SUMBER HIDUP

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 641/KD-004/SKTT/SH/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Hidup Kecamatan Pedamaran Timur
Kabupaten Ogan Komering Ilir, menerangkan bahwa :
Nama : Yati Budiarti
Tempat/Tgl Lahir : Martapura, 23 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 003 Rw 004 Desa Sumber Hidup Kec.Pedamaran Timur Kab. OKI

Menurut pengamatan kami sepanjang ini benar orang tersebut adalah penduduk Tetap, yang
bertempat Tinggal di Desa Sumber Hidup Kecamatan Pedamaran Timur Kabupaten Ogan Komering
Ilir.

Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Hidup, 23 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Desa Sumber Hidup

HAERUL SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN PEDAMARAN TIMUR
DESA SUMBER HIDUP
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 307/KD-004/SKTM/SH/VIII/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Hidup Kecamatan Pedamaran
Timur Kabupaten Ogan Komering Ilir Provinsi Sumatera Selatan, Menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Yati Budiarti
Tempat/Tgl Lahir : Martapura, 23-02-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt 003 Rw 004 Desa Sumber Hidup, Kec.Pedamaran Timur Kab.OKI

Memang benar nama tersebut diatas adalah Istri dari Nama : Taufik Hidayat yang Keberadaannya dan
Kehidupannya tergolong Tidak Mampu , maka dengan ini di keluarkan Surat Keterangan Tidak
Mampu Atas nama YATI BUDIARTI untuk berobat di RSUD Kayuagung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di desa sumber hidup

Pada tanggal, 23 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Desa Sumber Hidup

HAERUL SULAIMAN
 PEMERINTAH KA BUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN PEDAMARAN TIMUR
DESA SUMBER HIDUP

SURAT KETERANGAN
Nomor: 305/KD-004/SK/SH/VIII/2018

Kepala Desa Sumber Hidup Kecamatan Pedamaran Timur Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :
Nama : Yati Budiarti

Tempat/Tgl Lahir : Martapura, 23 Februari 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Rt 003 Rw 004 Desa Sumber Hidup Kec. Pedamaran Timur Kab. OKI

Memang benar nama tersebut adalah warga kami Desa Sumber Hidup Kecamatan Pedamaran Timur
Kab Ogan Komering Ilir.
Dan menurut pengetahuan kami yang bersangkutan belum / tidak termasuk pada jaminan kesehatan
JAMKESMAS / JAMSOSKES / ASKESKIN / ASABRI / ASKES / BPJS atau jaminan kesehatan
lainnya selanjutnya surat keterangan ini di gunakan dengan semestinya.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat Sebenarnya dan untuk di pergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI DESA SUMBER HIDUP

PADA TANGGAL, 23 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Desa Sumber Hidup

HAERUL SULAIMAN