PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN LUBAI ULU

DESA SUMBER MULYA
Jln. Lintas Prabumulih - Baturaja KM. 55 Kode Pos 31174

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

NOMOR : 140.09/595/SM/LU/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulya Kecamatan
Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :

Nama : DIDI MURDIYANTO

NIK : 1603141908830001
Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 19 Agustus 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV Rt. 004 Desa Sumber Mulya Kec. Lubai Ulu
Kab. Muara Enim Sumsel
Tujuan bepergian ke :
Desa/Kelurahan : Ratu Abung
Kecamatan : Abung Selatan
Kabupaten/Kota : Lampung Utara
Provinsi : Lampung
Alasan Bepergian : Hajatan Keluarga
Pengikut : 2 Orang.

JENIS KELAMIN
NO NAMA TTL KET
(L/P)
1. Sudaman L 07-05-1973 Paman
2. Rusmiati P 14-06-1974 Mertua

Demikian surat bepergian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber Mulya, 18 Oktober 2022

Mengetahui
Kepala Desa Sumber Mulya

PARLINDUNGAN LUBIS