SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL TETAP

ORANG TUA CALON SUAMI

Nomor : / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Tipo, Kecamatan. Ulujadi,
Kabupaten. Palu, Provinsi Sulawesi Tengah menerangkan bahwa :

1. Bapak/Wali :

a. Nama : Nurlin
b. Pekerjaan : Purnawirawan TNI AD
c. Alamat : Jln Malonda No 80. Kel. Tipo, Kec. Ulujadi
Kab. Palu, Prov. Sulawesi Tengah.

2. Ibu/Wali :

a. Nama : Rianti Kamali

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Jln Malonda No 80. Kel. Tipo, Kec. Ulujadi
Kab. Palu, Prov. Sulawesi Tengah.

Adalah benar bertempat tinggal di Kepala Kelurahan Tipo, Kecamatan. Ulujadi,

Kabupaten. Palu, Provinsi Sulawesi Tengah

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat Ulujadi, Ulujadi Oktober 2023

Lurah Tipo,

AMSAR,S.Sos DERMAN, S.Sos

NIP. 196707071992031017 NIP 197002031993031009