PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

DESA ARDI MULYO
Jl. Kinabalu RT. II RW. II Komplek Perkantoran Desa Ardi Mulyo Kode Pos 77253

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 39/005/DS-AM/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ardi Mulyo Kecamatan
Tanjung Palas Utara Kabupaten Bulungan menerangkan dengan
sesunguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SITI JULAIKAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 13 Mei 1979
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. No Kartu Keluarga : 6404030706070002
7. Nomor KTP/NIK : 6404036306790003
8. Pekerjaan :-
9. Alamat : Jl.Lawu RT.4/RW.1
Desa Ardi Mulyo Kec. Tanjung Palas Utara,
Kab. Bulungan Provinsi Kalimantan Utara.

Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Warga Desa Ardi

Mulyo Kecamatan Tanjung Palas Utara Kabupaten Bulungan, telah
mempunyai Usaha “ KIOS SEMBAKO ” dengan Nama Usaha “ BERKAH
MULYA ” yang beralamat di Jalan Lawu RT.4/RW.1 Desa Ardi Mulyo.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan dasar yang sebenar-

benarnya, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ardi Mulyo, 09 Maret 2019

Kepala Desa Ardi Mulyo

TRI MUKADI