Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SUNGAI PINANG


KELURAHAN MUGIREJO
JL.Mardiansyah Marhat (Lubuk Sawa) No.1 RT.16 Kota Samarinda Kode Pos 75119

SURAT KETERANGAN
Nomor : 322/ 09/ SKJ/ MGR/ VII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kelurahan Mugirejo Kecamatan Sungai Pinang
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURYANI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal lahir : SLAWI, 08-03-1965
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : CERAI MATI
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor/KTP/NIK : 6472084803650001
Alamat lengkap : JL.DAMANHURI PERUM BTI BLOK AL13 RT.021
KEL.MUGIREJO KEC.SUNGAI PINANG, KOTA
SAMARINDA

Sesuai dengan pengantar RT.21 Kelurahan Mugirejo Nomor: 322/PEN/RT21/VII/2021


Tanggal 11 Juli 2021, menerangkan bahwa nama diatas TIDAK/BELUM MENIKAH LAGI Adapun
surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohonan pinjaman dengan Bank.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 15 Juni 2021

Anda mungkin juga menyukai