PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN SUNGAI   RAYA

DESA PULAU LIMBUNG
Jalan  Kapuas Nomor 07 Desa Pulau Limbung Kode Pos 78391

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : 082/PEM/PL/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pulau Limbung Kecamatan Sungai Raya Kabupaten
Kubu Raya, menerangkan bahwa :

Nama : NINA
Tempat Tanggal lahir : Pulau Limbung, 11-03-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
No KTP/NIK : 611201510378007
Alamat : Dusun Tabau Makmur, RT. 009 RW. 003 Desa Pulau Limbung
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk di Pulau Limbung, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Kubu Raya menerangkan bahwa telah mengalami kebakaran pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 02 Juli 2021
Jam : 02.00 WIB dini hari
Alamat : Dusun Tabau Makmur, RT. 009 RW. 003 Desa Pulau Limbung
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.

Adapun dalam musibah tersebut yang bersangkutan telah kehilangan.

1. Kartu KPM PKH Atas Nama Nina dengan Nomor Rekening 848531685

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DIKELUAR DI : Pulau Limbung
PADA TANGGAL : 03 Juli 2021

Kepala Pulau Limbung

ISYANTO