PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN BATU AMPAR

DESA PANTAI LINUH
Alamat : Ds. Pantai Linuh RT 06 Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882

Pantai Linuh, 06 Desember 2021

Yth. Disdukpencapil
Kabupaten Tanah Laut
Di –
Pelaihari
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ /Pem-PTL /2021

Disampaikan dengan hormat untuk permohonan pengurusan administrasi kependudukan

ke Kecamatan Batu Ampar di Kabupaten Tanah Laut, yang mana bersangkutan telah di verifikasi
oleh petugas registrasi desa/kelurahan sesuai Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
102 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 37 tahun 2007 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Administrasi Kependudukan
perubahan atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 berikut dokumen kependudukan yang
dimohon :

1. Dokumen Kartu Keluarga (KK) : 1

2. Dokumen Kartu tanda Penduduk (KTP) :

Nomor Kartu
No NAMA Nomor NIK Jumlah Keterangan
Keluarga

1 EKO AGUS 6301091808920001 6301091808920001 Kepala Keluarga

SUPRIYADI

2 IIS SUGIARTI 6301095506900001 Istri

3 NUR ISMA 6301097007120002 Anak

4 ELICA OLYVIA Anak

Demikian disampaikan kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya, sebelum dan

sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

a.n Kepala Desa Pantai Linuh, Petugas Registrasi,

Sekretaris Desa

A’TAM RUSAYDI A’TAM RUSAYDI

Mengetahui :
Operator,

AZIZIL ILMI, S.Kom