PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN BATU AMPAR

DESA PANTAI LINUH
Alamat : Jln. Pantai Linuh RT 06 Dusun III Kec. Batu Ampar kode Pos 70882

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472 / /Pem-PTL/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pantai Linuh Kecamatan Batu Ampar
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama Lengkap dan alias : DEWA PRIMADANI (Alm)

Bin/Binti : WASIS
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Laut, 02 April 2022
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan Terakhir : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Pantai Linuh RT 008 Dusun IV Kec. Batu Ampar

Telah Meninggal Dunia Pada : RAbu, 13 April 2022

Di : RSUD

II. Nama Lengkap dan alias : WASIS

Bin/Binti : JAMAT
Tempat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 11 September 1983
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan Terakhir : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun KOMBOH RT 01 RW 03 Desa SAMBIREJO Kec.
WONOSALAM

Adalah Ayah Kandung orang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pantai Linuh, 13 Juni 2022

Kepala Desa Pantai Linuh,

SUBAGIO