PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN PULAU MAYA

KANTOR DESA TANJUNG SATAI
Alamat :Jl . Merdeka Tanjung Satai Kode pos 78855

Tanjung Satai, 10 Oktober 2022

Kepada

Yth. Bapak Bupati Kayong Utara

Cq. Dinas Sosial, Pemberdayaan
Perempuan, Perlindungan Anak,
Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa

Di –
Sukadana

SURAT PENGANTAR

Nomor : 474.2 / / PEM

No Jenis Surat Banyak Keterangan

nya
1 2 3 4
1
Proposal laporan dan
Permohonan Bantuan Bencana
Alam Angin Puting Beliung Disampaika dengan hormat
1 (satu)
untuk dapat diketahui.
Berkas
Desa : Tanjung Satai
Kecamatan : Pulau Maya
Kabupaten : Kayong Utara

Pj. Kepala Desa Tanjung Satai

HAMRAN
NIP. 19700711 200701 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN PULAU MAYA
KANTOR DESA TANJUNG SATAI
Alamat : Jl . Merdeka Tanjung Satai Kode pos 78855

Tanjung Satai, 10 Oktober 2022

Kepada
No : 474 / / PEM Yth. Bapak Bupati Kayong Utara
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Cq. Dinas Sosial, Pemberdayaan
Prihal : Laporan Dan Permohonan
Bantuan Bencana Alam Perempuan, Perlindungan Anak,
Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa

Di –
Sukadana

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan Hormat

Mengingat adanya warga kami yang terkena musibah Bencana Alam, maka
izinkanlah kami selaku Pemerintah Desa Tanjung Satai melaporkan dan sekaligus
mohon bantuan dan partisipasi Bapak atas nama Pemerintah Kabupaten Kayong
Utara, untuk meringankan beban yang dialami oleh warga kami yang menjadi
korban Bencana Alam. Bencana Alam Angin Puting Beliung terjadi di Bangunan
Rumah saudara KADIR RT 16 Dusun Muara Keramat pada pukul 19:11 WIB
tanggal 09 Oktober 2022. Tidak ada korban jiwa dalam kejadian tersebut, namun
dalam kejadian Bencana Alam Tersebut merobohkan Sebagian Atap rumah.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan poto lokasi dan data warga korban
Bencana Alam tersebut beserta perkiraan kerugian.

Demikianlah laporan dan permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kebaikan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Kami,

Pj.Kepala Desa Tanjung Satai
Pemohon

HAMRAN KADIR
NIP : 19700711 200701 1 016

Tembusan disampaikan kepada :

1. BUPATI KAYONG UTARA

2. KEPALA DINAS SOSIAL
3. ARSIP
 PERKIRAAN KERUGIAN

N NAMA BARANG KERUGIAN

O
1 Bangunan 5x8 Rp. 7.680.000
Total Kerugian RP. 7.680.000

Rincian Bahan bantuan yang diperlukan

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Seng 50 Keping 60.000 3.000.000

2 Panggal 5x7 30 Batang 45.000 1.350.000
3 Panggal 7x7 4 Batang 70.000 280.000
3 Paku 10 kg 35.000 350.000
4 Reng 5x3 40 Batang 30.000 1.400.000
4 Upah Tukang 1 Ls 1.300.00 1.300.000
0
Total Kerugian Rp. 7.680.000

Mengetahui Hormat Kami,

Pj.Kepala Desa Tanjung Satai
Pemohon

HAMRAN
KADIR
NIP : 19700711 200701 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN PULAU MAYA
KANTOR DESA TANJUNG SATAI
Jalan : Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / PEM

Yang bertanda tangan dibawa ini :

1. Nama : HAMRAN
2. Jabatan : Pj. KEPALA DESA

Dengan ini Menerangkan :

1. Nama lengkap : KADIR
2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Satai, 01 – 07 – 1962
3. Jenis kelamin : Laki – Laki
4. NIK : 6111040107620004
5. Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : Dusun Muara Keramat RT.016 Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya Kabupaten Kayong Utara

 Yang namanya tersebut di atas memang benar Berdomisili di Desa Tanjung Satai Kecamatan
Pulau Maya Kabupaten Kayong Utara, sebagaimana alamat tercantum pada Poin 8.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Satai, 10 Oktober 2022

Pj. KEPALA DESA TANJUNG SATAI

HAMRAN
NIP. 19700711 200701 1 016